分析腹腔鏡保守手術對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術后生育能力產生的影響

黃靜瑩

分析腹腔鏡保守手術對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術后生育能力產生的影響

黃靜瑩

目的 探究腹腔鏡下的保守性手術對輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者術后生育情況的影響。方法 360例輸卵管妊娠并存輸卵管病變的患者根據患者意愿以及手術中所見患側輸卵管破壞程度決定手術方式分為保守性手術組(A組)182例和輸卵管切除術組(B組)178例, 隨訪觀察兩組患者術后輸卵管通暢情況和宮內妊娠率情況。結果 隨訪2～3年, A組宮內妊娠105例(57.69%)高于B組56例(31.46%), 兩組數據比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠并存輸卵管病變的臨床效果顯著, 對病灶部分創傷性小, 形成瘢痕的幾率低, 利于提高術后宮內受孕率, 具有臨床可行性。

輸卵管妊娠；輸卵管病變；腹腔鏡手術；保守性手術；生育力

近年來腹腔鏡技術逐漸的提高和普及, 傳統的開腹輸卵管切除術已經基本被取代, 腹腔鏡技術得到更多人的認可和青睞［1］。輸卵管妊娠屬于異位妊娠中最常見的一種, 隨時會引發陰道大出血性流產, 同時輸卵管存在病灶, 會侵襲輸卵管, 造成組織壞死, 損及輸卵管系膜及周圍血管, 形成局部炎癥, 導致女性患者生育能力下降。那么對于輸卵管妊娠患者來說腹腔鏡手術的術后生育能力情況更加重要［2］。本文以360例輸卵管妊娠并存輸卵管病變患者作為研究對象, 進一步研究腹腔鏡保守性手術對患者健康狀況和生育能力的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2011年3月本院收治有生育要求的輸卵管妊娠患者360例, 并根據患者意愿以及手術中所見患側輸卵管破壞程度決定手術方式。其中, 保守性手術組(A組)182例, 輸卵管切除術組(B組)178例。A組有異位妊娠手術史者25例(13.74%), 其中16例切除了一側輸卵管, 9例是再次同側輸卵管妊娠因堅決要求進行了保守性手術；B組中異位妊娠手術史者28例(15.73%), 8例為再次同側輸卵管妊娠。A, B兩組患者的平均年齡(27.3±4.9)歲、(26.7±6.5)歲、停經時間(45.3±4.9)d、(46.7±5.2)d, 術前GCG值(1699.5±1359.5)IU/L、(1548.8±1297.1)IU/L、輸卵管包塊直徑(3.3±0.8)cm、(3.2±0.9)cm比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者采用氣管內插管全身麻醉或連續硬膜外麻醉, 在腹腔鏡下探查患者雙側輸卵管及盆腔情況, 結合1985年, 美國美國生育協會制定了R-AFS評分標準, 該評分標準主要是根據輸卵管、卵巢以及直腸子宮凹陷封閉情況進行評分, 1～7分為輕度, 8～19分為中度, 20分以上為重度。該評分標準常用于評估子宮內膜異位癥, 其可對輸卵管、卵巢及腹膜病灶與粘連情況作出二維評估［3］若評分＜20者予以保守手術, 包括：①輸卵管開窗術：對輸卵管膨大部位的系膜的對側縱行電凝電切輸卵管膨大部位, 長度為1～1.5 cm,器械或裝袋取出輸卵管的內容物, 創面雙極電凝進行止血。如果出血量較大, 反復電凝者則需要采用輸卵管開窗術進行處理。②輸卵管傘端胚胎擠出術：對傘端或部分壺腹部接近傘端, 傘口擴張的妊娠者, 將胚胎組織自傘端擠出, 后用電凝止血；患側輸卵管切除術；鉗夾患側輸卵管, 自從傘端始依次凝切輸卵管系膜至近宮角處, 然后大部分的切除輸卵管,后放置膠袋中取出；給予所有保守性手術患者50 mg的甲氨蝶呤注射液, 以防持續性異位妊娠的發生；術中如并發輸卵管病變及盆腔粘連, 可通過粘連松解術令輸卵管及盆腔恢復其正常走形；若發生輸卵管傘端發生閉鎖或者雙側輸卵管發生傘端積水閉鎖, 則行造口術予以處理；評分＞20, 表明腹膜及卵巢病灶處于深層、全部直腸子宮陷凹封閉、腹膜及卵巢粘連＞2/3包裹, 則予行IVF-ET手術切除病變的輸卵管, 因為此時患者妊娠成功率低, 保守治療創傷性大, 為避免患者盲目試孕及再次異位妊娠, 不建議保留輸卵管；觀察分析術后兩組患者的輸卵管通暢情況和宮內妊娠率情況。術后定期檢測患者血中HCG含量, 2 d后其下降程度超過77%, 則術后3 d即可出院, 出院后仍需每周檢測一次HCG含量, 直到其轉為陰性。若術后HCG含量不降反升, 或者術后2 d其下降程度＜20%, 或者術后2周下降程度＜10%, 則診斷該患者為持續性異位妊娠, 給予MTX方案0.4 mg/(kg·d), d1～5進行治療, 觀察記錄HCG變化情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者術后輸卵管碘油造影顯示, A組中雙側輸卵管均通暢者108例(59.34%), 手術側輸卵管通暢129例(70.87%),手術側不通53例(29.13%), 對側不通21例(11.5%), 雙側輸卵管均不通暢者13例(7.14%)。B組中輸卵管碘油造影對側輸卵管通暢者145例(81.5%), 不通者33例(18.5%)。

對所有患者進行術后隨訪2～3年, 所有隨訪均成功。A組宮內妊娠率(57.69%)高于B組(31.46%)；A組異位妊娠率(14.84%)高于B組(6.74%)；B組不孕率(61.80%)高于A組(27.47%), 對比差異具有統計學意義(P＜0.05), 表明A組的術后生育能力恢復最好。見表1。

表1 兩組手術對輸卵管患者術后生育能力結局的影響［n(%)］

3 討論

近年來血HCG和陰道彩超等各種診斷方法的進步, 更多輸卵管妊娠已經可以被盡早發現并采取治療, 隨著醫療器械不斷精確及操作技術越來越成熟, 腹腔鏡手術已經成為一種重要的婦科術式［4］。腹腔鏡治療輸卵管妊娠的方式具有微創安全、切口美觀, 術后恢復迅速, 減短住院時間、術后宮內妊娠成功率高等優點被廣泛應用于臨床, 并已經基本上取代了傳統的開腹手術［5］。以往的治療方案多采用輸卵管切除術, 然而Chan等［6］研究認為輸卵管切除術可減少卵巢血供及竇卵泡數, Nakagawa等［7］分析輸卵管離斷術和輸卵管切除術后性激素有差異, 表明輸卵管切除術后可顯著降低卵巢儲備功能并抑制卵巢對促性腺激素的反應。結合其他學者的研究, 認為切除輸卵管會損傷同側卵巢的血運進而降低了卵巢的儲備能力, 會對患者今后的生育能力產生影響。目前,為了解決這些問題保守性的手術治療越來越受到患者的青睞和醫生的重視, 隨著腹腔鏡技術的愈發成熟, 保守性手術已經更多的應用于輸卵管患者中, 那么術后生育能力的恢復狀況備受關心。

本組資料顯示, 保守性手術組(A組)術后的2～3年內宮內妊娠成功率達到57.69%, 高于輸卵管切除術B組31.46% (P＜0.05), 異位妊娠率(14.84%)高于B組(6.74%), (P＜0.05), 并且較B組明顯降低不孕率(P＜0.05)。結果說明, 對于想要保留生育能力的患者, 腹腔鏡保守性治療效果要優于輸卵管切除術,術后的宮內成功率大大增加, 這可能是因為腹腔鏡手術為原位操作、視野清晰、盆腔粘連干擾少等有關［8］。

因此, 腹腔鏡保守手術具有微創安全、保留臟器完整性、宮內妊娠成功率提高等優點, 是想要保留生育能力患者的合適選擇。術中根據輸卵管妊娠及并存的輸卵管病變對輸卵管破壞的程度結合輸卵管評價系統、盆腔粘連評價系統進行合理的評價輸卵管功能, 正確判斷輸卵管保留或切除, 給患者正確的治療方案, 提高患者妊娠率, 對于術中切除患側輸卵管, 要盡量保留輸卵管系膜組織, 減少對卵巢血供的影響,保護卵巢功能, 術后做好相應的預防持續性異位妊娠發生的措施, 做到既不耽誤患者再次妊娠的機會也不盲目的保留輸卵管。

綜上所述, 腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠并存輸卵管病變的臨床效果顯著, 對病灶部分創傷性小, 形成瘢痕的幾率低, 具有臨床可行性。

［1］ 黃啟濤, 李銀, 陳夏珠, 等.腹腔鏡下保守手術及根治手術治療輸卵管妊娠生育結局的Meta分析.實用婦產科雜志, 2013, 29(10):757-761.

［2］ Kazandi M, Turan V.Ectopic pregnancy;risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic pregnancy.Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology, 2011(1):67-70.

［3］ Weitzman GA, Buttram VC.Classification of endometriosis .obstet Gynecol clin North Am, 1989, 16(1):61-77.

［4］ 范素鴻, 夏利花.兩種保守性手術方法治療輸卵管妊娠的效果分析.中國計劃生育學雜志, 2013, 21(2):105-108.

［5］ 尹淑萍.腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術聯合藥物臨床探討.中國醫刊, 2013, 48(12):84-86.

［6］ Chan CC, Ng EH, Li CF, et al.Impaired ovarian blood flow andreduced and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy.Hum Reprod , 2003, 18(10):2175-2180.

［7］ Nakagawa K , Ohgi S, Nakashima A, et al.Laparoscopic proximal tubal divison can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges.J Obste Gynaecol Res, 2008, 34(6):1037-1042.

［8］ De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B.Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy.Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2012, 22(1):55-61.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.070

2014-11-12］

362000 福建醫科大學附屬泉州第一醫院