細菌性肺炎患兒繼發頭孢哌酮/舒巴坦相關性腹瀉臨床分析

劉勇 程國平 戴昕 汪在華 蔡萍 張振

細菌性肺炎患兒繼發頭孢哌酮/舒巴坦相關性腹瀉臨床分析

劉勇 程國平 戴昕 汪在華 蔡萍 張振

目的 探討細菌性肺炎患兒繼發頭孢哌酮/舒巴坦相關性腹瀉的相關因素及預后。方法 分析376例使用過頭孢哌酮/舒巴坦患兒的年齡、性別、白細胞數、中性粒細胞數、C反應蛋白(CRP)、難辨梭狀芽孢桿菌(CD)、抗生素使用時間和住院時間, 發生抗生素相關性腹瀉(AAD)的患兒第一次腹瀉開始時間、腹瀉時間、腹瀉次數、服用益生菌時間、腹瀉治療藥物情況。結果 376例使用過頭孢哌酮/舒巴坦的細菌性肺炎患兒中發生AAD 122例。發生與未發生AAD患兒相比年齡、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間比較, 差異具有統計學意義(P＜0.01)。AAD患兒中輕型和重型分別為73、49例,重型AAD患兒CD陽性率與無腹瀉患兒相比差異具有統計學意義(P＜0.05)。122例AAD患兒治療后有17例復發腹瀉, 復發與未復發AAD患兒大便CD陽性數、腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用時間和住院時間差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 細菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD發病率較高, 重型AAD患兒CD陽性率高, 復發AAD患兒抗生素使用時間和住院時間更長。

抗生素相關性腹瀉；頭孢哌酮/舒巴坦；細菌性肺炎；患兒

抗生素相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea, AAD) 是指在抗生素治療過程中或停用后2個月內發生的沒有其他原因可解釋的腹瀉［1］, 文獻統計AAD在門診患兒的發病率達到3%～23%［2］。在臨床工作中發現住院患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦后腹瀉發病率較高, 本文回顧性分析了使用頭孢哌酮/舒巴坦治療細菌性肺炎患兒的臨床資料, 以探討頭孢哌酮/舒巴坦相關性AAD發病的相關因素、診斷、治療及預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年1月～2014年1月使用頭孢哌酮/舒巴坦治療細菌性肺炎的住院患兒376例, 其中男199例,女177例, 年齡3個月～14歲, 平均年齡 (2.18±4.25)歲。凡使用頭孢哌酮/舒巴坦之外的抗生素治療的患兒均被排除在本文的研究對象之外(也排除聯合使用抗生素治療的患兒)。

1.2 方法 按照衛生部(現衛計委)小兒肺炎診斷標準［3］,患兒入院前做血常規、血沉、CRP、血生化檢測及攝胸片, 以實驗室從痰、血培養標本中是否檢測出肺炎致病菌作為細菌性感染的診斷依據, 根據檢出的致病菌藥敏結果選擇頭孢哌酮/舒巴坦治療。

1.3 納入標準 按照《醫院感染診斷標準(試行)》診斷標準［4］。所研究的376例細菌性肺炎患兒入院前均無腹瀉癥狀,并排除在治療過程中因食物中毒、病毒性腸炎、菌痢、沙門菌腸炎及慢性腸炎患兒及護理不當等因素造成的腹瀉。AAD入選標準：①入院前均無腹瀉, 入院后經靜脈應用抗生素治療后出現腹瀉；②大便次數≥3次/d, 伴大便性狀改變, 如水樣便、稀便；③大便常規檢查無或少量白細胞；④除外飲食、病毒性腸炎、慢性腸炎急性發作、護理不當等因素。

1.4 療效判定標準 CD毒素檢測參考文獻［5］方法, CD毒素測定儀器選用mini-VIDAS全自動免疫儀(法國梅里埃公司), 采用酶聯熒光免疫分析方法對糞便中的CD毒素A/ B進行定性檢測。AAD的分級及治療方案, 依據H?genauer等［6］對AAD的管理方案, 本研究將臨床AAD分為輕型和重型, 輕型AAD只需停用抗生素并采取對癥治療(包括添加益生菌治療), 重型CD相關性AAD加用甲硝唑治療, 復發CD相關性AAD添加萬古霉素治療。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 376例細菌性肺炎患兒中男199例、女177例。使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后發生 AAD 122例, 總發病率為 32.45%。發生與未發生AAD患兒相比年齡、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間比較差異具有統計學意義(P＜0.01), 而性別、白細胞數、中性粒細胞百分比、超敏C-反應蛋白比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒CD檢出率分析 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒發生AAD的122例, 其中輕型AAD 73例, 重型AAD 49例, 無腹瀉患兒254例。73例輕型AAD患兒中共檢出CD陽性數17例(23.29%), 與無腹瀉患兒檢出的CD陽性例數(36例)相比差異無統計學意義(P＞0.05)。49例重型AAD患兒中共檢出CD陽性數44例(89.80%), 與無腹瀉患兒檢出的CD陽性例數(36例)相比差異具有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 患兒繼發頭孢哌酮/舒巴坦相關性AAD與治療后復發AAD統計分析, 122例AAD患兒經治療后有17例復發AAD, 復發的全部為重型AAD患兒, 復發率13.93%(17/122),復發與未復發AAD患兒大便CD陽性數、腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用和住院時間差異具有統計學意義(P＜0.05), 而第一次腹瀉開始時間、每天腹瀉次數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 細菌性肺炎患兒臨床資料( x-±s, n)

表2 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒CD檢出數(n)

2.4 AAD患兒預后 輕型AAD患兒主要治療方法為停用抗生素, 重型CD相關性AAD患兒為停用抗生素并使用甲硝唑和益生菌治療, 重型非CD相關性AAD為停用抗生素并使用益生菌和其他對癥方法治療。

3 討論

AAD 是由于應用抗生素等原因導致的腸道菌群失衡或優勢菌群更替性腹瀉, 本研究發現2012年1月～2014年1月住院細菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD的發病率為32.45%, 這個發病率比Damrongmanee等［2］報道的門診患兒AAD發病率16.7%高。作者的研究結果顯示AAD患兒比無腹瀉患兒年齡低, 由于低齡患兒腸壁通透性高,消化系統免疫功能低, 分泌及蠕動功能容易受到破壞, 消化系統易受到疾病本身或抗生素等因素的影響而導致AAD 的發生。

在β-內酰胺類抗生素廣泛應用于治療兒科細菌感染之前, 克林霉素一直被認為是導致AAD的主要藥物［6］, 后來三代頭孢［7］、阿莫西林/克拉維酸［8］導致的AAD陸續有報道。本研究統計的376例細菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后發生 AAD 122例, 總發病率為 32.45%。目前頭孢哌酮/舒巴坦沒有在FDA注冊, 用于藥敏試驗標準指南的CLSI和EUCAST也沒有頭孢哌酮/舒巴坦的分組和折點標準［9,10］。頭孢哌酮是肝腸循環抗生素, 其在腸道的排泄時間較長, 大量使用會破壞腸道菌群平衡, 導致腸道病原體過度生長, 舒巴坦則會導致腸道碳水化合物和膽汁酸代謝紊亂, 導致滲透性腹瀉, 刺激小腸蠕動加速［11］。

兒科患兒發生AAD臨床表現較復雜, 如果不注意防范,患兒一旦感染難辨梭狀芽孢桿菌后會形成CD相關性AAD,對CD感染的治療會面臨兩個難題：①CD感染性腹瀉的復發率高, 有的患兒復發率達到35%；②CD容易對常用抗生素甲硝唑和萬古霉素產生耐藥, 以致難以治愈, 甚至會導致患兒死亡［12］。因此尋找肺炎患兒繼發AAD的病原菌因素非常重要。本研究的122例AAD患兒臨床資料表明, 73例輕型AAD患兒CD陽性率為23.29%(17/73)與無腹瀉患兒CD陽性率14.17%(36/254)相比差異無統計學意義(P＞0.05), 而49例重型AAD患兒CD陽性率89.80%(44/49)與無腹瀉患兒CD陽性率14.17% 相比較差異具有統計學意義(P＜0.01), 可見重型AAD患兒與CD感染有重要關系。

綜上所述, 細菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD發病率較高, AAD患兒比未腹瀉患兒年齡小、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間長。治療后復發比未復發AAD患兒大便CD陽性率高, 腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用和住院時間長, 因此在使用抗生素時應加強CD并發癥的預防。

［1］ Alam S, Mushtaq M.Antibiotic Associated Diarrhea in Children.Indian Pediatr, 2009, 46(6):491-496.

［2］ Damrongmanee A, Ukarapol N.Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting.J Med Assoc Thai, 2007, 90(3):513-517.

［3］ 中華人民共和國衛生部.小兒肺炎防治方案.中華兒科雜志, 1987, 25(1):47.

［4］ 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行).中華醫學雜志, 2001, 81(5):314-320.

［5］ Do AN, Fridkin SK, Yechouron A, et al.Risk factors for early recurrent clostridium difficile-associated diarrhea.Clin Infect Dis, 1998, 26(4):954-959.

［6］ H?genauer C, Hammer HF, Krejs GJ, et al.Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea.Clin Infect Dis, 1998, 27(4):702-710.

［7］ Baxter R, Ray GT, Fireman BH.Case-control study of antibiotic use and subsequent Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients.Infect Control Hosp Epidemiol, 2008, 29(1):44-50.

［8］ Matsuura GT, Garrison MW.Antibiotic collateral damage: resistance and antibiotic-associated diarrhea.Hosp Pharm, 2011, 46(10):758-768.

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［12］ Vardakas KZ, Polyzos KA, Patouni K, et al.Treatment failure and recurrence of Clostridium difficile infection following treatment with vancomycin or metronidazole: a systematic review of the evidence.Int J Antimicrob Agents, 2012, 40(1):1-8.

Clinical analysis of secondary cefoperazone/sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia

LIU Yong, CHENG Guo-ping, DAI Xin, et al.Department of Pediatrics, Hubei Xianning City Tongcheng County People’s Hospital, Xianning 437400, China

Objective To investigate the related factors and prognosis of secondary cefoperazone/ sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia.Methods Analysis was made on age, gender, white blood cell count, neutrophile granulocyte count, C-reactive protein (CRP), clostridium difficile (CD), antibiotics use time, and hospital stay of 376 children who took cefoperazone/sulbactam.For those who had antibiotic associated diarrhea (AAD), summarization was also made on their first diarrhea start time, diarrhea last time, diarrhea times, probiotics use time, and diarrhea drugs.Results Among 376 children with bacterial pneumonia who took cefoperazone/sulbactam, there were 122 cases of them had AAD.The difference of age, gender, use time of cefoperazone/sulbactam, and hospital stay between children with AAD and those without AAD had statistical significance (P＜0.01).Among children with AAD, 73 of them had mild symptom, and 49 had severe symptom.The difference of CD positive rate between severe AAD children and children without AAD had statistical significance (P＜0.05).After treatment, there were 17 cases with recurrent diarrhea among 122 AAD children.There were statistically significant differences between relapse AAD children and non-relapse children of CD positive rate, diarrhea time, probiotics use time, antibiotics use time and hospital stays (P＜0.05).Conclusion AAD morbidity is high due to cefoperazone/sulbactam treatment for children with bacterial pneumonia.Severe AAD children have high CD positive rate, and relapse AAD children have long antibiotics use time and hospital stay.

Antibiotic associated diarrhea; Cefoperazone/sulbactam; Bacterial pneumonia; Children patients

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.003

2015-01-08］

武漢市衛計委臨床醫學科研基金項目(項目編號：WX13A12 )

437400 湖北省咸寧市通城縣人民醫院兒科(劉勇程國平 戴昕)；武漢市婦女兒童醫療保健中心 (汪在華 蔡萍張振)

張振