經腹腔鏡與開腹膽總管一期縫合術治療膽總管結石的臨床對比研究

摘要：目的 研究經腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合術治療膽總管結石的可行性。方法 隨機選取我院2012年6月～2015年6月收治治療的100例膽總管結石須行手術治療患者作為觀察對象，采用隨機數字法將其分成對照組與觀察組各50例，對照組選擇開腹膽囊切除手術的同時行膽總管切開取石、纖維膽道鏡檢查后行膽總管一期縫合，而觀察組選擇經腹腔鏡膽囊切除手術的同時行膽總管切開取石、纖維膽道鏡檢查后行膽總管一期縫合，對兩組患者的臨床指標進行統計分析。結果 治療組手術時間較對照組長，治療組術中出血量、腸道功能恢復時間及住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）。對照組術后2例膽總管結石殘留，行ERCP+EST取石功，觀察組3例術后早期膽瘺，經引流后痊愈，無遠期膽道狹窄。結論 經腹腔鏡膽總管一期縫合術治療膽總管結石，安全、有效、住院時間短、患者痛苦小，值得臨床推廣。

關鍵詞：開腹；腹腔鏡；膽總管；切開取石術；一期縫合

膽總管結石成為腹腔鏡手術的適應證， 患者創傷小，康復快[1]。2008年美國已將腹腔鏡膽總管切開取石術納入膽總管結石治療的指南[2]。但長時間的\"T\"管引流使患者難以忍受， 而且\"T\"管引起的一系列并發癥常影響手術的微創性。本研究中隨機選取我院2012年6月～2015年6月收治治療的100例膽總管結石患者作為觀察對象，以分析討論腹腔鏡下膽總管探查取石術與開腹手術取石方法應用在膽總管結石患者中的臨床效果以及相關價值，現對研究結果作如下匯報。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取我院2012年6月～2015年6月收治治療的100例膽總管結石患者作為觀察對象，全部患者都經彩超、CT以及MRCP等檢查確診。通過隨機數字法把全部患者分成觀察組與對照組，而每組有50例患者，其中觀察組中，男性患者為26例，女性患者為24例，其年齡為19～70歲，平均為（55.0±2.8）歲；而對照組中，男性患者為28例，女性患者為22例，其年齡為25～71歲，平均為（54.6±2.1）歲。全部患者的一般臨床資料分析比較，都不存在明顯的差異，具備可比性（P>0.05）。

1.2 方法 對照組選擇開腹膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合術，在確認膽總管無殘余結石后用4-0可吸收線間斷縫合，縫合口旁放置腹腔引流管而不放\"T\"管。而觀察組選擇腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石、膽總管一期縫合術，具體實施步驟如下：常規四孔法腹腔鏡手術。患者取頭高足低位， 解剖膽囊三角后夾閉膽囊管和膽囊動脈， 膽囊暫不切除以作牽引， 助手牽拉膽囊底至前上方以顯露膽總管。解剖出膽總管前壁， 用鈍頭剪刀縱行切開膽總管前壁。切口附近的結石通過鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管將其推出， 用分離鉗取出。劍突下Trocar置入纖維膽道鏡， 自膽總管下方向上探查， 并通過取石網或以生理鹽水沖洗、取出剩余結石。經膽道鏡檢查證實結石取凈、Vater壺腹無狹窄后用4-0可吸收線于腹腔鏡下間斷縫合膽總管前壁切口。用干紗布條輕壓縫合的切口， 檢查有無膽漏，若有膽漏予以補針， 再常規切除膽囊， 嚴密止血后吸盡腹腔殘留液體， 并常規于膽總管旁放置引流管， 撤除器械， 關閉戳孔。

1.3統計學方法 本研究采用統計學SPSS 17.0對本組膽總管結石患者的基本臨床資料實施處理與統計，其中采用χ2對計數資料檢驗，采用t檢驗對計量資料檢驗，P<0.05，則說明差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者經過臨床治療后，對兩組患者手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間及住院時間進行比較分析。治療組手術時間較對照組長，術中出血量、平均手術時間及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05） 。兩組術后無繼發出血、腹腔感染、胰腺炎、黃疸及膽管炎等并發癥發生， 對照組2例結石殘留， 經ERCP+EST取石后痊愈，見表1。

3討論

膽總管結石是一種臨床中常見疾病，其一般是由于膽囊內結石而引發，如果發生感染，其病情發展較為迅速，如果沒有及時的采取有效措施對病情進行控制，患者非常容易在短時間內發生感染性休克甚至死亡[3]。傳統開腹膽管探查術，療效確定，但手術創傷大、術后發生感染以及并發癥概率高等弊端，隨著腹腔鏡手術的臨床應用，使膽總管一期縫合微創術式成為一種可行的方式。目前腹腔鏡膽總管探查一期縫合術尚無統一的適應證標準，共識的適應癥[4]：①無明顯急性化膿性膽管炎等，否則膽總管水腫，不利于縫合，更不利于控制膽漏等并發癥。②術前MRCP等影像檢查應明確原發性或繼發性膽結石，以膽管結石少、無肝內膽管結石為宜。膽總管結石不能過大，以不超過2.0 cm 為宜，否則不利取石。③膽總管直徑一般應>1.0 cm，膽總管下段無明顯狹窄，十二指腸乳頭功能良好。④術者掌握精湛的腔鏡技術及膽道鏡技術，保證能取凈結石，且縫合技術嫻熟。腹腔鏡膽總管切開一期縫合術常見合并癥為膽瘺、膽總管狹窄等[5]。作者認為并發癥的發生多由縫合欠密引起，因此縫合時掌握好合適的邊距與針距，可以減少術后并發癥的發生。本研究結果表明，腹腔鏡下膽總管切開一期縫合術療效確切，安全、實用，并且可更好地保護Oddis括約肌的功能，符合生理需要是治療膽總管結石有效的方法。

參考文獻：

[1]Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountred during laparoscopic cholecystectomy[J].Problin Gen Surg，1991，8（3）：387-390.

[2]Williams EJ，Green J，Beekingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones （BDS）[J].Gut，2008，57（7）：1004-1021.

[3]陳安平，高珂，劉安，等.腹腔鏡膽總管探查即時縫合術434例臨床應用體會[J].中國實用外科雜志，2012，15（05）：113-115.

[4]龍景培，周新華.腹腔鏡膽總管切開探查并一期縫合152例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2014，25（04）：62-65.

[5]王貴陽，李可為，李甫，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術23例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：435-437.編輯/羅茗柯