妊娠合并抗磷脂綜合征及重度子癇前期患者圍產(chǎn)期護理

摘要：報告1例妊娠合并抗磷脂綜合征及重度子癇前期患者的圍產(chǎn)期護理。嚴密觀察患者病情變化，警惕發(fā)生血栓、出血、子癇前期并發(fā)癥等，同時做好母嬰監(jiān)護、感染預(yù)防、心理支持、營養(yǎng)支持和出院指導(dǎo)，患者安全度過圍產(chǎn)期，順利康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：妊娠；抗磷脂綜合征；重度子癇前期；護理

抗磷脂綜合征（APS）在1983年首次被Hughes[1]描述，是由抗磷脂抗體（APA）引起的一組臨床征象的總稱，臨床上以動靜脈血栓形成、病理妊娠和血小板減少等癥狀為主要表現(xiàn)，妊娠患者通常出現(xiàn)不明原因的流產(chǎn)。本科曾收治一例妊娠晚期合并抗磷脂綜合征并發(fā)重度子癇前期的患者，通過對患者積極治療、嚴密觀察病情、細致全面護理、有效預(yù)防血栓，患者安全度過圍產(chǎn)期，平安出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，30歲，抗磷脂綜合征病史3年，長期口服“潑尼松”、“華法林”治療。本次因“血小板減少，停經(jīng)30+5w”在外院給予低分子肝素、降壓、吸氧等治療，1個月后，患者血小板由82×109/L升至103×109/L，其他免疫指標(biāo)無明顯異常，擬“孕34+5w，血壓升高伴尿蛋白半月”轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后積極完善產(chǎn)科相關(guān)檢查，加強母兒監(jiān)護，同時給予降壓解痙，地塞米松促胎肺成熟，降低低分子肝素劑量，營養(yǎng)支持等治療，同時做好隨時終止妊娠的準(zhǔn)備。患者于7月9日05點自然破膜羊水I度污染。當(dāng)日下午在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，于13∶16取出一女活嬰，重2550g，Apgar10-10分，嬰兒因早產(chǎn)即刻轉(zhuǎn)往兒童醫(yī)院治療。術(shù)后給予患者剖宮產(chǎn)術(shù)后護理常規(guī)，在抗炎、縮宮、營養(yǎng)的同時繼續(xù)給予抗凝等治療，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間，經(jīng)過積極的治療和精心的護理，于術(shù)后第9d順利出院。

2 護理

2.1血栓的觀察和預(yù)防 APS主要的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的動靜脈血栓形成，可發(fā)生在妊娠期、產(chǎn)中、產(chǎn)后[2]。在護士指導(dǎo)下，患者每日穿著彈力襪，行踝泵運動及腿部肌肉舒縮運動，同時給予間歇充氣壓力泵治療2次/d，0.5h/次，通過周期性機械作用使患者下肢產(chǎn)生搏動性血流以預(yù)防血栓。患者圍產(chǎn)期未出現(xiàn)與APS有關(guān)的神經(jīng)精神系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，如腦血管意外，腦血栓、腦出血、精神行為異常、等病變。

2.2.1出血的觀察 低分子肝素是目前臨床治療APS的首選藥，譚劍平[3]等研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素同時能改善子癇前期患者病理性血液高凝狀態(tài)。患者入院后給予低分子肝素鈉5000IU q12h皮下注射，停用16h后行剖宮產(chǎn)術(shù)，于術(shù)后第3d始恢復(fù)肝素皮下注射。注射時采用黎玉榮[4]的注射方法，妊娠期選擇注射部位為手臂三角肌下緣，術(shù)后選擇腹部皮膚，左右輪換。協(xié)助患者每次皮下注射后按壓3min[5]，未出現(xiàn)與注射有關(guān)的不良反應(yīng)。長期使用抗凝劑會繼發(fā)血小板減少和凝血功能障礙，治療期間注意觀察患者皮膚黏膜是否新增出血點，做好安全防護宣教，防止磕碰傷。

2.2.2 APS和子癇前期都存在凝血功能障礙[6]，長期使用硫酸鎂對子宮收縮起抑制作用，易引起產(chǎn)后宮縮乏力[7]；術(shù)后抗凝藥的再次使用等因素使患者術(shù)后存在出血的高風(fēng)險。因此術(shù)前醫(yī)護人員充分評估患者整體狀況，備好縮宮素、卡前列甲酯栓和米索前列醇，血小板，新鮮冰凍血漿。在胎兒娩出后，立即將縮宮素10U放入5%葡萄糖500ml注射液中靜脈滴注，并在患者舌下放置卡前列甲酯1mg含服。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護10h，評估子宮收縮情況、陰道出血量及尿量情況，詢問患者有無心慌、氣促等不適，觀察腹部傷口敷料是否干燥。有異常情況隨時處理。

2.3重度子癇前期并發(fā)癥的觀察 子癇前期的病理改變是全身小動脈的痙攣，心、肝、腦、腎等重要臟器嚴重缺血后會出現(xiàn)一系列的病理生理變化。病情嚴重會導(dǎo)致母兒嚴重并發(fā)癥，甚至死亡，因此做好子癇前期并發(fā)癥的預(yù)防是我們護理工作的重點。嚴密觀察患者有無頭痛、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀；監(jiān)測患者體重、24h出入量、24h尿蛋白、電解質(zhì)、腎功能、尿常規(guī)，定期監(jiān)測肝腎功能，同時警惕子癇前期的嚴重并發(fā)癥（HELLP綜合征）；指導(dǎo)患者平時保持心情舒暢，保持情緒穩(wěn)定，避免感冒，注意休息，嚴禁感冒人員前來探視。患者未出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心嘔吐、等不適癥狀，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)正常，在嚴密觀察病情同時適時終止妊娠。

2.4母嬰監(jiān)護

2.4.1無應(yīng)激試驗（NST） 了解胎兒儲備能力，患者行NST吸氧，出現(xiàn)自然破膜后，可增加行NST，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。

2.4.2臥位 患者孕期以左側(cè)臥位為主，避免仰臥，以防出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。患者出現(xiàn)自然破膜后，立即給予頭低足高左側(cè)臥位，以防臍帶脫垂。

2.4.3自測胎動 計數(shù)胎動在集中精力、休息狀態(tài)下完成。胎動計數(shù)≥6次/2h為正常；<6次/2h或減少50%者提示胎兒缺氧可能，應(yīng)積極查找原因及時進行處理。

2.4.4胎心率的監(jiān)測 測胎心Q2H，每次測滿1min，正常胎心率為110～160次/min，倘若異常，即刻吸氧行胎心監(jiān)護及時通知醫(yī)生尋找原因并處理。

2.4.5 B型超聲檢查及彩色超聲多普勒測定 B超了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，該孕婦自然破膜后立即予床邊B超檢查，未見異常。

2.5解痙、降壓 患者使用25%硫酸鎂10g加入5%葡萄糖500ml中，輸液泵以90ml/h持續(xù)靜脈輸入。每4h檢查1次血壓、膝反射、呼吸、尿量，一旦出現(xiàn)鎂離子中毒立即緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。患者使用硫酸鎂期間膝反射存在，每日尿量維持在600ml以上，電解質(zhì)鎂離子指標(biāo)正常。評估患者起床能力，以防體位性低血壓的發(fā)生，患者血壓控制在140～155/90～105mmHg，定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、胎盤血流及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。

2.6預(yù)防感染 患者曾長期使用潑尼松，要定期監(jiān)測血糖和肝功能。激素的使用影響傷口愈合，術(shù)后使用抗生素3d，腸蠕動恢復(fù)后給予營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，注意休息和活動并重，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，腹部傷口消毒qd，及體溫監(jiān)測。

3 小結(jié)

APS和重度子癇前期疾病特點使得妊娠晚期母兒處于高危狀態(tài)，如何讓患者安全度過圍產(chǎn)期、選擇最適宜的時機迎接新生命是我們共同努力的目標(biāo)。血栓的預(yù)防和治療具有同等臨床意義，通過積極的抗凝治療，實施有效、簡便預(yù)防血栓的舉措，患者未出現(xiàn)因血栓導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥，但是我們在抗凝的同時也要注意預(yù)防出血。本例患者病情復(fù)雜，住院時間長，我們在做好病情觀察的同時，將整體護理和優(yōu)質(zhì)護理貫穿于工作的每個細節(jié)，協(xié)助生活護理，嚴格消毒隔離、避免交叉感染，做好母嬰分離的心理護理；指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)和功能鍛煉，乳房護理，后續(xù)抗凝治療的和復(fù)診。

參考文獻：

[1]譚劍平，郭仲杰，萬波，等.硫酸鎂和低分子肝素治療早發(fā)型子癇前期的臨床研究[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010，31（5）：652-656.

[2]黎玉榮.多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于低分子肝素皮下注射[J].中國實用護理雜志，2008，24（7）：49.

[3]許秀麗，朱秀勤，邢攸紅，等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時間與皮下出血關(guān)系的研究[J].中華護理雜志，2003，38（1）：5-7.

[4]錢捷，李樹杰，陳曉翔，等.凝血相關(guān)因子抗體與抗磷脂綜合征和血栓相關(guān)性研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2007，30（3）：161-164.編輯/成森