冠狀動脈無復流現象研究進展

無復流現象是指接受再灌注治療的心肌梗死患者，盡管梗死相關血管開通，但是心肌組織仍然灌注不足，無復流現象顯著降低急性心肌梗死后冠狀動脈再通治療的成功率。無復流是一個很復雜的現象，有缺血性損傷、遠端栓塞、再灌注損傷和個體易患性等多種發病機制。對這些發病機制采取合適的預防和治療策略有望減少無復流的發生。本文主要闡述了無復流現象的發病機制及其預防和治療研究進展。

1無復流現象的歷史

最初是由Kloner于1974年描述。他在犬的實驗中發現的。結扎犬的冠狀動脈造成局部心肌缺血后，再打開結扎的動脈，使血流重新開放，缺血區并不能得到充分的灌注。 現今指局部血管嚴重痙攣、阻塞時，相應組織器官缺血（一般缺血40～60min），此時如使血管再通，重新恢復血流，但缺血區并不能得到充分的血液灌注，此現象稱其為無復流[1]。大量的實驗和臨床研究數據已經很明確地指出再灌注心肌無復流現象的發生率為5%～50%。可以應用影像技術在急性ST段抬高性心肌梗死的不同發展階段診斷無復流?？赏ㄟ^冠狀動脈造影指標心肌梗死溶栓治療（TIMI）試驗、心肌呈色分級或多普勒檢查來評估無復流的發生。

無復流現象的發病機制尚不明確，目前研究與以下因素密切相關：①血管內皮缺血性損傷；②微血栓形成及遠端栓塞；③再灌注損傷；④個體易患性。這些機制可能均作用于微循環水平或心肌細胞水平，最后造成不可逆的損傷。

2血管內皮缺血性損傷

缺血可導致血管內皮細胞損傷、中性粒細胞和血小板等黏附，引起管腔狹窄或閉塞，導致微循環障礙。間質水腫導致心肌細胞腫脹引起微血管受壓，導致微循環的障礙，影響微循環的完整性，加重NR的程度。在缺血期，細胞內鈉、鈣超載可能造成心肌細胞的腫脹、破裂。研究發現：NR與缺血的時間、程度及梗死范圍正相關[2]。梗死前心絞痛是NR的保護因子，通過缺血預適應，產生側支循環，限制心肌損傷，保護缺血心肌的微循環功能，維持血流的灌注。

微血栓的形成和粥樣斑塊的破裂是導致NR的重要因素，尤其是在PCI術中更容易發生。有實驗表明50%的冠狀動脈遠端小動脈或毛細血管阻塞時遠端血流將不可逆地減少。遠端栓塞遠端栓塞來自動脈粥樣硬化斑塊破裂和PCI，可引起微小血管機械性阻塞[3]。同時，由于血栓素或斑塊物質釋放強有力的血管收縮素進一步導致微循環障礙。與此同時，相應區域的心肌功能也有所下降。有研究表明PCI過程中SYNTAX評分（SYNTAX Score）和NR的發生率密切相關[3]，是NR發生的獨立預測因子。

3再灌注損傷

Sewell等發現，結扎狗的冠狀動脈后，突然恢復血液灌流，動物立即發生心室纖維顫動并導致死亡。1966年，Jenning提出缺血再灌注損傷（ischemic reperfusion injury）的概念：當組織細胞低灌流缺血后獲得血液再供應時，不但未使組織細胞缺血性損害減輕或恢復，反而加重了缺血性損傷。此外，冠狀動脈微循環在再灌注時大量的中性粒細胞和血小板滲透與相應活化，造成微循環機械堵塞和氧自由基、蛋白酶的釋放，引起無復流 。

4冠脈微循環受損的敏感性

包括遺傳易患性及獲得易感性：部分患者急診PCI時不發生無復流，也有部分患者選擇性PCI時可發生無復流，從而提出可能是遺傳易患性的原因；糖尿病、高膽固醇是無復流現象發生的不利因素。糖尿病可引起廣泛的微血管病變，使微循環發生障礙，高膽固醇血癥可通過增加內皮細胞的氧化應激加劇再灌注損傷和無復流。入院時高敏CRP、高血糖、血管血友病因子（vWF）水平是急診PCI術后NR發生的獨立預測因素[4]。

5無復流現象的檢測

臨床上檢測無復流的方法有TIMI血流分級、校正的TIMI血流幀數計數（CTFC）、心肌聲學造影、心電圖ST段抬高指數、冠脈內Doppler血流、冠脈內測壓、雙核素掃描、核磁共振、正電子發射斷層、放射性核素運動心肌灌注顯像及染料視頻密度曲線法等。心肌聲學造影檢測無復流準確、操作簡便且可進行定量分析，是目前臨床上檢測無復流的最好方法之一[5]。另外，在動物實驗中還可用特異的心肌染料來顯示無復流區。

6無復流的處理

6.1機械性保護措施 針對冠脈栓塞導致的NR，可采取近端保護裝置、遠端保護裝置、斑塊旋切和抽吸裝置等機械性保護措施。血管成形術中血栓抽吸減少遠端栓塞有效性評價（REMEDIA）試驗表明人工血栓切除術是安全的，能夠改善心肌再灌注，尤其是在血栓負荷重和梗死相關動脈完全梗阻的血管中效果更加明顯，高兵[6]等研究證實AMI急診行PCI血栓抽吸可以改善冠狀動脈血流和梗死區域的心肌再灌，近期可以改善心室功能，減少重構。

缺血預處理一個器官和組織相關的保護可以被另一個短暫缺血的器官或骨骼肌肉提供，這一現象稱為遠程缺血預處理[7]。國內張文中等研究選擇行急癥介入治療的初發AMI患者40例于冠脈造影術后，采用股動脈加壓器壓迫對側股動脈5min、松開5min，反復3次，然后松開股動脈加壓器行直接冠脈介入治療（PCI），術中觀察慢血流/無復流的發生率。與直接PCI治療兩組手術前后均檢測血清丙二醛（MDA）、N端前腦鈉素（NT-proBNP）、CRP及左室舒張末期內徑（LVDd）、左室射血分數（LVEF），術后24 h行血清CK-MB檢測。術后24h，治療組血清MDA、NT-proBNP、CRP和CK-MB峰值均低于對照組（P<0.05）；術后6個月，治療組LVDd低于對照組，LVEF高于對照組（P<0.05）。提示肢體缺血后處理能明顯減輕AMI患者行急癥介入治療引起的再灌注損傷，改善心功能[8]。

6.2藥物治療 腺苷：腺苷在防治無復流良好的臨床效果，其機制包括抑制中性粒細胞，但有藥物濃度依賴性。高濃度的腺苷抑制中性粒細胞粘附血管內皮細胞。此外，腺苷能減少炎性細胞因子的釋放和抑制中性粒細胞粘附于心肌細胞，從而減輕缺血再灌注損傷，防止無復流發生。

血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）：GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是一種有效的輔助治療藥物。在初次接受PCI的患者冠狀動脈內注射替羅非班已被證明較靜脈注射替羅非班治療效果更好。冠脈內注射替羅非班對于STEMI患者急診PCI能有效改善患者心肌血流灌注，縮小心肌無復流區域及梗死面積，幫助心肌功能的恢復，且其術后不良心血管事件發生率低，在一定程度上能提高患者生活質量。

7他汀類藥物

多項研究在成功接受直接PCI的AMI患者中，通過冠狀動脈內心肌聲學造影評估并分析心肌灌注情況，了解NRF發生率。觀察表明入院前已經接受他汀類藥物長期治療者較人院前未接受他汀類藥物治療者NRF的發生率明顯降低。人院前是否接受他汀類藥物長期治療是預測NRF發生的獨立危險因素。他汀類藥物長期治療可以保護AMI者的微血管功能，降低術中NRF的發生率[9]。

無復流可增加患者的病死率，及時而理想的危險因素的控制和預處理代表另一種治療方案，探討潛在的心臟保護發生機制以限制梗，應該是以后的治療方向。

參考文獻：

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