肺型透析失衡綜合征1例

1臨床資料

患者，女，63歲，因\"活動后勞累、氣促1月\"入院，既往有10年高血壓、糖尿病病史。查體：P82/min、BP130/70mmHg，輕度貧血貌，雙下肺呼吸音稍低，雙下肺可聞及少量濕啰音。雙下肢無浮腫。血常規WBC19.8×109/L、HGB73g/L，腎功能 BUN26.13mmol/L、CRE557.7umol/L。胸部CT：1.考慮雙肺多發纖維化及感染改變，2.雙側胸腔積液，3.心影增大，心包積液。入院診斷：1.慢性腎功能衰竭 尿毒癥期 腎性貧血，2.急性左心功能衰竭，3.肺部感染，4.原發性高血壓3級 極高危組，5.2型糖尿病。患者入院前1周已于外院行右頸內靜脈置管，并行血液透析治療2次。入我院當日進入血液凈化中心治療（德國費森4008S透析機、FX8透析器、透析液流量500ml/min、血液流量200ml/min、低流量吸氧、治療時間2h、超濾量1000ml）。患者上機5min后出現胸悶、氣促、呼吸困難，BP155/80mmHg、HR105次/min、SPO280%、末梢血糖15mmol/L，查體雙肺可聞及廣泛濕啰音，予面罩吸氧、地塞米松注射液5mg靜推，5min后癥狀無緩解，BP175/95mmHg、HR120次/min、SPO275%，予甲強龍40mg靜推，5min后胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀加重，BP185/98mmHg、HR125次/min、SPO2 70%，立即予半臥位，硝普鈉靜脈微量泵入、呋塞米40mg靜脈注射，經處理后患者癥狀逐漸緩解，血壓、心率、氧飽和度逐漸恢復正常并完成透析治療。

2討論

根據臨床表現透析失衡綜合征（Dialysis disquilibrium syndrom，DDS）可分為腦型和肺型兩種。王質剛提出血液透析可能引起的血漿尿素氮快速下降，可以導致肺淤血、肺水腫，其發生機制主要是由于尿素反滲透效應，導致肺/血滲透壓梯度的形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。肺型失衡綜合征患者透析前可無肺水腫和心衰，但透析后4～6h患者呼吸困難逐漸加重，甚至出現發紺、大汗淋漓、發生急性肺水腫。如果患者透析前有心衰、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血癥，特別容易發生肺型DDS，如不采取有效措施，可死于急性左心衰[1]。本例患者入院前藥物及透析治療使病情得到一定緩解，但入院時仍存在肺部感染、心衰、胸腔及心包積液等因素，筆者制定透析計劃時選用低通量透析器、縮短治療時間、減緩血流量、予低流量吸氧等預防透析失衡綜合征發生。但患者上機5min即出現胸悶、呼吸困難、心率增快、氧飽和度下降，查體雙肺廣泛濕啰音，筆者當時考慮透析引血及超濾可減輕心臟負荷，應使心衰癥狀得到緩解，不易發生心衰，故按首次使用綜合征處理予糖皮質激素靜推，但治療無效、癥狀加重，繼予半臥位減少回心血量，呋塞米利尿、減輕肺動脈高壓，硝普鈉泵入減輕心臟前后負荷等治療后癥狀逐漸緩解，考慮患者上機后發生肺水腫、急性左心衰，為肺型失衡綜合征。臨床工作中應及時判斷肺型失衡綜合癥的發生，根據病情變化及時處理，避免發生不良后果。防治措施：臨床上透析失衡綜合征主要以預防為主，對于首次透析或既往透析不充分的患者應予充分合理的誘導透析[2]，采取縮短治療時間[3]、降低血流量、降低透析液流量[4]、采用低通量透析器[5]、高鈉透析[5]等，并輔以靜脈藥物治療，如予50%高滲葡萄糖[6]、白蛋白[7]、甘露醇[8]、高滲氯化鈉、低分子右旋糖酐等，逐步過渡到規律性透析。規律透析患者應調整好干體重，限制鈉鹽和水攝入，嚴格控制透析間期體重增長。合理控制蛋白質攝入，避免毒素增長過多、過快，對高度浮腫的患者應增加透析頻率[9]。已發生DDS，輕者予縮短透析時間、降低血流量及透析液流量、提高鈉濃度等措施，多數可緩解，重者要即刻終止透析，同時靜脈給予高張葡萄糖或高張鈉（血壓高者慎用），減輕腦水腫及肺水腫，并積極對癥治療，包括吸氧、使用解痙、鎮靜、抗心律失常等藥物[10]。

參考文獻：

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編輯/王海靜