平片無張力疝修補術在基層醫院開展臨床應用體會

摘要：目的 探討基層醫院應用平片無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的價值，總結應用平片法治療腹股溝疝的臨床效果。方法 回顧分析2011年12月～2015年5月我院178例腹股溝疝患者應用平片無張力疝修補術治療的臨床資料。結果 178例全部痊愈出院，切口無感染，無明顯異物感等并發癥，無1例復發。結論 平片無張力疝修補術在基層醫院治療成人腹股溝疝具有容易操作、并發癥少、復發率低等優點，是治療腹股溝疝的合理術式，適合在基層醫院開展。

關鍵詞：基層醫院；平片無張力疝修補術；腹股溝疝

腹股溝疝是普通外科常見的疾病，在農村地區發病率高，傳統的疝修補術是治療該病的常用方法，患者不僅痛苦大，且遠期復發率較高[1]。近年來臨床推廣的平片無張力疝修補術由于其具有損傷小，容易操作，復發率低，術后并發癥少等優點[2-3]，適合在基層醫院開展。我院自2011年12月～2015年5月對178例腹股溝疝患者行平片無張力疝修補術，療效確切。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料178例，男175例，女3例，年齡23～81歲，平均年齡55歲，右側斜疝128例，其中：右側斜疝嵌頓（疝內容物無壞死）6例，合并右側精索脂肪瘤9例，右側復發疝1例；左側斜疝19例，合并精索脂肪瘤2例；右側直疝3例，其中：右側復發疝1例；左側直疝2例；復合疝22例（均為斜疝合并直疝，右側19例，左側3例），雙側疝3例，左側股疝1例（女性），有伴隨其它疾病者53例，其中合并高血壓26例，心臟病5例，糖尿病6例，前列腺增生癥16例。按中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組制定的腹股溝疝分型標準：Ⅰ型26例，Ⅱ型91例，Ⅲ型59例，Ⅳ型2例。

1.2 材料 北京天助暢運醫療技術股份有限公司生產的國產聚丙烯定型產品善釋補片（6×11）。

1.3方法 患者采用連續硬膜外麻醉161例，局麻17例。切口為內環口體表投影點至恥骨結節連線，常規切開皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜下間隙，外側游離至腹股溝韌帶，內側至腹直肌鞘，分離提睪肌，尋找并切開疝囊，游離疝囊達高位，高位結扎疝囊，游離并提起精索，顯露整個腹股溝管后壁，修補內環口處腹橫筋膜，修剪補片，置于精索后方，將補片與腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束，腹直肌鞘妥善固定數針，保持平片平整而微微隆起但不扭曲、無張力。

2 結果

手術時間35～85min平均40min，術后患者恢復良好，切口疼痛輕微，無感染和積液，無陰囊血腫，無明顯異物感，無排異反應。178例全部痊愈出院，全組病例均隨訪24～40個月，無復發病例。

3 討論

腹股溝疝是常見病，在農村地區尤為高發。我院處于邊遠山區，屬二級甲等醫院，根據醫院分級管理治療原則，絕大部分腹股溝疝患者是在二級醫院就診治療的，我院疝修補術占外科擇期手術的首位。

據有關研究發現，疝發生的一個重要因素是由于結締組織的代謝缺陷導致膠原的質量降低。疝復發是結締組織代謝缺陷和疝修補術后有關的病理生理因素共同作用的結果[4]。傳統手術方法，特別是在有張力的情況下，違背了疝外科治療的基本原則。

平片無張力疝修補術與傳統疝修補術相比，其有：①手術適應癥廣泛，適用于除年齡在18周歲以內和有絞窄性疝的各種初發與復發疝；②手術過程中創傷小，術后局部疼痛輕，復發率低，并發癥少；③操作簡單易行，適合在基層醫院廣泛推廣應用；④在修補時采用正常解剖層次的無張力對合，可減少傳統手術對正常解剖的干擾，用聚丙烯定型產品善釋補片修補薄弱的腹橫筋膜，可對腹股溝管后壁進行加強，并且不產生張力，符合腹股溝疝修補原則。并可在局麻下完成手術，特別適用于合并基礎疾病、年老體弱的老年患者[5]。“這種技術是簡單的、快捷的、相對疼痛輕的、安全和有效的”[6]，價格低廉，得到了廣大基層醫患人員的歡迎。

目前臨床上常用的無張力疝修補方法有平片法、疝環充填式無張力疝修補術、腹膜前間隙無張力疝修補術以及腹腔鏡疝修補術。前兩者在術后復發率、并發癥和術后疼痛方面無明顯差異[7-9]，而在性價比方面，平片價格便宜，異物感輕，尤其對內環口大于5cm的腹股溝疝，采用平片法無張力疝修補比用疝環充填式修補更合適，因為內環口過大，網塞將失去支撐作用。而后兩者對術者的技術要求高，在基層醫院開展有困難。腹膜前間隙無張力疝修補術，術中創建腹膜前間隙時，如解剖層面不正確，易造成出血或血腫形成；腹腔鏡疝修補術，需要有豐富的腹腔鏡技術的專業外科醫師操作。

平片法無張力修補術仍有一定的并發癥，為降低并發癥的發生，我們總結應做到以下幾點：①術中必須嚴格無菌操作，建議使用碘酊，酒精消毒皮膚，會陰部碘伏消毒。強調圍手術期應用抗生素；②充分游離精索，注意了解提睪肌松緊程度，若太緊，必要時可離斷提睪肌；充分顯露腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束，腹直肌鞘膜等重要解剖標志，以妥善縫合固定補片；③疝囊游離達高位，高位結扎疝囊；修補內環口處腹橫筋膜，封堵高位結扎的疝囊；④充分封閉整個腹股溝區，應將補片內下側縫至髂恥束，覆蓋面超過恥骨結節約1.5～2.0cm，補片內上側緣須縫至聯合腱、腹外斜肌腱膜的背側、腹直肌鞘外緣，而不能縫至在肌肉上，更不是將補片縫至腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣上，外下側與腹股溝韌帶縫合（最下一針縫至陷窩韌帶）。平片縫合后，要達到補片微微地隆起而不是緊緊地繃在腹股溝區，以免術后補片（聚丙烯網片）皺縮[10]而致疝復發；⑤術中要注意復合疝的存在，避免疝的遺漏。常規切開疝囊，自疝囊頸部伸入手指，確定斜疝、直疝，更重要的是要檢查是否存在復合疝，本組復合疝22例，均為術中確診。有時切開精索的筋膜而被誤認為疝囊，而未找到“真正”的疝囊，術后出現疝復發，本組有3例，切開“疝囊”后，近側“疝囊”未能進入腹腔，重新找到“真正”的疝囊；⑥即使在內環有一個小的腹膜鞘狀突，日后都可能導致斜疝的復發，故補片縫合完成后應常規將精索自索孔處向內放送，使高位游離和結扎的疝囊結扎端盡量回縮；⑦精索脂肪瘤是一種特殊的腹股溝斜疝[7]，術中要予以切除，以免發生術后疝復發。本組11例合并精索脂肪瘤；⑧嵌頓疝急診手術，疝內容物無缺血壞死，滲出液較少時或嵌頓疝手法復位后1～2d后再手術者，可以行平片無張力疝修補術。本組6例嵌頓性，2例急診手術，4例手法復位后手術，切口一期愈合，均無合并癥發生。

綜上，平片無張力疝修補術是安全、有效的，真正符合人體解剖的修復，可在局麻下實施，具有適應癥廣、創傷小、手術方法簡單、術后疼痛輕、復發率低，異物感輕微，價格低廉，適宜在農村基層醫院推廣使用。

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編輯/馮焱