1例空蝶鞍綜合征合并腦脊液鼻漏圍手術期護理

空蝶鞍綜合征（enpty sella syndrome）是指蛛網膜下腔從薄弱的鞍隔疝出，取代垂體的正常位置或壓迫垂體，使蝶鞍部分或完全被腦脊液填充，從而在影像學上顯示為正常大小或擴大的蝶鞍，蝶鞍上缺乏垂體[1]。ESS是一種較少見的臨床綜合征。以中年女性患者多見，國內外對ESS合并腦脊液漏的健康管理文獻未見報道。腦脊液鼻漏是其主要臨床癥狀之一，其主要危險是發生顱內感染而危及生命，故應早期診斷，及時治療。我科于2014年收治一名空蝶鞍綜合征合并腦脊液鼻漏患者，經系統治療和護理，現已治愈出院，隨訪1年無腦脊液鼻漏，現報告如下：

1臨床資料

患者于1年余前出現額面部頭痛，無膿鼻涕。自行服用抗生素無效，到我院就診，門診CT示：蝶竇囊腫。遂于2013男3-21收入我科。否認外傷史，高血壓、糖尿病史。于3-21在局麻下行蝶竇囊腫摘除術，術中出血少，術后無出血。3-23鼻腔紗條抽取后鼻腔流出清水樣40ml。低頭時明顯增多，生化檢查示：腦脊液。行MRI檢查，結果示：空蝶鞍綜合征。4-1在全麻下行取大腿筋膜鼻內鏡下漏口修補術。手術順利。于10d后拆除大腿傷口縫線。術后第12d填取鼻腔填塞物，鼻漏消失，又繼續觀察10d無腦脊液鼻漏，痊愈出院。

2 病情特點

1為自發性2低頭時腦脊液增多3鼻漏液經生化檢查為腦脊液4經CT及MRI檢查出蝶鞍擴大，垂體壓扁約2.66cm

手術方法：取大腿筋膜在鼻內鏡下行漏口修補術。

3 其優點有

在手術進路中增加光亮度，使視野更加明亮；可近距離觀察目標從而得到高清晰的細微圖像；可以延伸視野及視角；可避免開顱手術引起的手術和住院時間長、并發癥多的弊端。漏口填充物采用自體大腿內側肌肉、脂肪和闊筋膜，避免了因利用鼻甲、鼻中隔粘膜填充時組織不足[2]。

4 護理

4.1 術前護理

4.1.1 體位 采取床頭抬高30°，避免頭低位，這樣既可以降低顱內壓，減輕病員頭痛癥狀，也可以避免腦脊液回流引起顱內感染。

4.1.2心理護理 患者因為此病治療時間較長、費用高而擔憂，并且因為腦脊液鼻漏擔心顱內感染而呈現明顯焦慮。表現在既有迫切的求治心理，又擔心手術復雜可能引發后遺癥，或者難以治愈的矛盾心理。此時護理人員應做好患者的心理護理，將共情應用于護患溝通中，首先建立起護患的信任，取得患者的配合。再向病員詳細介紹疾病的治療方法與配合方法。講解此種手術的優點，及可能出現的問題，以及出現問題的處理及配合。將患者的焦慮擔心降到最低。以積極的心態接受治療。

4.1.3 皮膚準備 術晨做好大腿內側皮膚的準備，剪鼻毛。避免術中污染術區。

4.1.4 鼻漏液的觀察 護士應注意詢問或觀察鼻漏液流出的速度、部位和體位關系。向醫生做好報告。以利于醫生與檢查報告結合判斷漏口的位置。

4.2 術后護理

4.2.1 病情的觀察 此手術涉及顱底及硬腦膜，易造成顱腦損傷。術后除常規床旁心電監護48h，觀察患者的體溫、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度外。還應密切觀察患者的瞳孔、意識。是否有頭痛、惡心、嘔吐等。以及時發現患者有無顱內高壓和顱內感染的癥狀。

4.2.2 體位 全麻清醒后給予床頭抬高30°利用腦部重力作用，使腦組織附與漏口修補位置，利于傷口愈合，同時可以減輕因鼻部填塞引起的頭部不適。告知患者絕對臥床休息，每2h翻身一次，預防壓瘡，翻身時動作要輕柔緩慢。解釋臥床休息的目的是為了預防活動引起顱內高壓導致腦脊液再次鼻漏。可提供書籍，床上可做手工活，緩解患者因絕對臥床帶來的心理問題，提供患者的依從性。

4.2.3 飲食 給予低鈉清單高營養飲食，每日限制飲水1000ml。低鈉飲食和限制飲水都是為了預防顱內高壓。同時在配餐中增高纖維素的含量，以增加大便的容積，刺激腸蠕動，預防絕對臥床休息及降低飲水量二引起的便秘。

4.2.4 預防顱內高壓 術前患者因腦脊液鼻漏顱內呈低顱內壓狀態，術后鏤空歐修補后腦脊液不再漏出，患者呈現假性顱內高壓。術后除密切觀察病情變化、飲食及體位護理外在應給與以下幾點護理：

給與甘露醇靜脈快速滴注。輸入甘露醇要觀察患者是否有視物模糊、頭痛、頭暈、尿量增多等不良癥狀。預防便秘：由于患者絕對臥床休息，活動減少，并且限制了飲水量，患者易發生便秘。而便秘是誘發顱內高壓的重要因素之一。配餐中增加纖維素、腹部順時針環形按摩、建立規律排便模式；還結合按摩腹部的天樞穴。指導患者避免摒氣、摳鼻、擤鼻等動作。

4.2.5 預防顱內感染 由于手術是經由鼻內非無菌去進入蝶鞍內，術后顱內感染仍然是易發并發癥之一，故應做好預防顱內感染的護理工作。處理每日監測體溫觀察病情變化外，術后要選擇對血腦屏障有良好穿透性的抗生素，按時按量用藥。鼻腔紗條抽取后保持鼻腔通暢，勿做摳鼻、擤鼻的動作；同時還要做好口腔衛生護理工作，保持口腔清潔，3次/d用西帕依漱口液漱口。

4.2.6 供組織區的觀察及護理 腦脊液鼻漏口填充物為大腿內側筋膜。術后大腿傷口處各項操作須是無菌操作，防止供皮去感染。保持傷口敷料清潔、干燥，美乳觀察大腿處傷口是否有紅、腫、熱、痛及異常分泌物。此患者術后供血組織去皮膚生長良好，于第7d拆除縫線。

5 出院指導

鼻內鏡手術修補以后容易復發，可能再發的漏口部位較多，需要長期隨訪復查。隨訪監測的指標包括頭痛癥狀、眼底檢查、垂體激素水平檢查等。

空蝶鞍綜合癥是臨床罕見的一種臨床癥候群，目前有明顯臨床表現的患者需及早進行手術治療。手術方法多是在鼻內鏡下行腦脊液漏口修補術，此手術方法較為復雜，術后有可能引起領域內感染，輪高血壓等并發癥，進而可能導致手術失敗，腦脊液再次漏出，甚至威脅生命。但只要我們熟練掌握術前術后護理要點，認真仔細觀察病情，護理措施落實到位，減少并發癥的發生，促進患者康復。

參考文獻：

[1]SchosserRI，BolgerWE.Spontaneousnasal cerebrospinal fluid leaks and empty sella syndrome：a clinical association[J].Am JRhino，2003，17（2）：91-96.

[2]余蓉.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的護理[J].實用護理雜志，1998， 14（8）：416-417.

編輯/蘇明哲