1例腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護理體會

摘要：本次研究主要目的為分析腫瘤病人PICC置管后病發(fā)靜脈血栓的護理體會，并分析血栓形成的原因，探討有效的護理及預(yù)防措施。并通過實際病例進行分析，以期能為臨床置管提供借鑒意義。

關(guān)鍵詞：PICC置管；靜脈血栓；護理

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）輸液法是由周圍靜脈穿刺置管，并將導(dǎo)管末端置于上腔靜脈中下1/3或鎖骨下靜脈進行輸液的方法。自《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則》[1]指出禁止在外周靜脈輸注化療藥物，PICC已成為目前臨床惡性腫瘤患者化療首選的給藥方法，此法可明顯減少反復(fù)穿刺的痛苦，減少化療藥物外滲所致的靜脈炎、靜脈硬化，甚至局部組織壞死的危險，同時患者可自由活動，導(dǎo)管維護方便，提高了患者的生活質(zhì)量。雖然目前PICC置管及使用技術(shù)已日漸成熟，但文獻顯示PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生概率在20%左右[2]，給患者造成很大的負(fù)擔(dān)。

1臨床資料

患者，男性，61歲，因\"右上肺鱗癌三程化療后19d\"于2015年03月21日入院，PICC管于化療前完善相關(guān)檢查無禁忌證，2015年2月9日置，入院時查右上肢貴要靜脈PICC管固定完好，周圍皮膚無紅腫，測量臂圍26cm。入院后查血常規(guī)：WBC 2.66×109/L，HGB 94g/L，中性粒細(xì)胞1.22×109/L，肝腎功能基本正常，cyfra211 6.26ng/ml，余腫瘤標(biāo)志物正常。給予升白細(xì)胞治療，2015年03月24日復(fù)查WBC 9.91×109/L，給予吉西他濱1.6g和順鉑30mg化療一程、地塞米松抗過敏、止吐等對癥、支持治療。于2015年03月30日護士查房發(fā)現(xiàn)右側(cè)上肢腫脹伴疼痛，測量臂圍28cm。即行胸透：示PICC管未見異常，予上肢血管彩超：示右上臂貴要靜脈及部分腋靜脈異常回聲區(qū)（血栓可能），立即給予拔出PICC管并請全院多學(xué)科會診后，予抬高右上肢，囑患者右上肢制動并給予阿司匹林、肝素鈉4000IU抗凝治療，予喜遼妥外涂，并局部紅外線照射，給予監(jiān)測患者右上肢臂圍、皮溫及顏色q2h。第2d右側(cè)上肢臂圍27cm，較前縮小，右上肢腫脹好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、血凝、心梗三項、床邊心電圖基本正常，繼續(xù)密切觀察患者病情變化，并給予抗凝、支持等治療。第四天右上肢基本恢復(fù)正常，活動良好，無局部皮溫升高，無紅腫熱痛，臂圍26cm，繼續(xù)日前治療。1w后復(fù)查彩超示：右上肢貴要靜脈血栓治療后伴部分再通，停肝素，抗凝治療以口服阿司匹林為主。于04月13日出院，囑患者出院后注意休息，加強營養(yǎng)，繼續(xù)口服阿司匹林100mg，1次/d；1w復(fù)查監(jiān)測血常規(guī)、血凝四項。

2原因分析

2.1置管對血管內(nèi)壁的損傷 導(dǎo)管本身是個異物，加上導(dǎo)管材質(zhì)較硬或穿刺過程直接引起血管內(nèi)膜損傷；

2.2靜脈血流遲緩 PICC導(dǎo)管較長，長期漂浮在血管中，影響正常的血流，尤其在上肢血管較細(xì)的部位引起靜脈血流滯緩，容易形成層流和渦流而產(chǎn)生微血栓；

2.3腫瘤患者體質(zhì)的特殊性 PICC相關(guān)血栓的形成有可能與腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。

3護理

3.1靜脈血栓的預(yù)防措施

3.1.1在置管前做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使其放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難。必要時可給予局部麻醉，再操作。

3.1.2護士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。

3.1.3在穿刺及送導(dǎo)管時，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導(dǎo)管頭到達患者肩部時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。護士操作時動作要輕柔，穿刺時盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷，防止血栓形成。

3.1.4置管后應(yīng)指導(dǎo)患者 注意插管側(cè)肢體不要過度活動致導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激，但可以加強插管側(cè)手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的機率；提醒患者插管側(cè)肢體避免壓迫；囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，以便及時處理。

3.2靜脈血栓形成后的護理 如果血栓形成，應(yīng)立即進行血管造影或彩超檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護理工作。

3.2.1心理護理 護士應(yīng)主動與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護理。

3.2.2患肢護理 急性期患者絕對臥床休息7～14d，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流。患者應(yīng)取側(cè)臥位避免壓迫患肢，并對患肢活動范圍進行限制，避免劇烈活動，可囑咐患者做輕微康復(fù)鍛煉，如握拳、松拳等，充分促進靜脈血液流動，減輕患肢腫脹，但禁止按摩患肢，避免血栓脫落。囑咐患者著寬松、柔軟的內(nèi)衣褲，并作好保暖措施。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，以及是否發(fā)生頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血、肢體活動受阻等癥狀，做好記錄及時判斷效果，患者一旦出現(xiàn)不良癥狀要立即通知醫(yī)師進行處理。

3.2.3嚴(yán)禁冷熱敷，由于熱敷促進組織代謝，增加氧耗量，對患者無益，冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)支循環(huán)[3]。

3.2.4注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。

4結(jié)論

PICC置管因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到在臨床日益廣泛的應(yīng)用，并取得顯著效果。但在置管及維護等各環(huán)節(jié)和過程中，護理上稍有不足就會造成PICC靜脈血栓而增加病人的痛苦。所以通過本病例的護理，目的是為了減少PICC血栓形成，靜脈血栓形成后要處理及時、護理得當(dāng)，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：137.

[2]王鳳玲，黃佳濱，蔡棟梁，等.肺癌患者凝血功能改變分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009（04）.

[3]辛蘭芬，武明.下肢深靜脈血栓形成的原因及護理[J].中國實用護理雜志，2004，20（增刊）：73.

[4]陳桂寶，黃玉珍，陳葉影.腫瘤患者行PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的原因及護理對策[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：162-163.

[5]鮑愛琴，成芳，劉為紅，等.循證護理在腫瘤病人PICC置管預(yù)防靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J].全科護理，2012，32：3031-3032.

編輯/孫杰