孕產(chǎn)婦急診氣管內(nèi)插管策略

目前，歐美發(fā)達國家的孕產(chǎn)婦死亡率穩(wěn)定于8/10萬（中國為15/10萬），其中麻醉相因素占1.8%[1]。大多數(shù)產(chǎn)科麻醉與復(fù)蘇均是急診，通氣/氧合失敗是直接導(dǎo)致并發(fā)癥和母嬰死亡的直接原因。本文擬從氣道評估、臨床實踐、人員培訓(xùn)等三方面探討孕產(chǎn)婦急診氣管內(nèi)插管策略。

1 評估與準備

1.1困難氣道的預(yù)見 剖宮產(chǎn)全身麻醉中約3.2%的患者發(fā)生困難喉鏡暴露[2]；且高于非產(chǎn)婦腹部外科或婦科手術(shù)患者（1.65% vs 0.49%，p=0.023）[3]。為提高母嬰安全，只要可能，應(yīng)對麻醉和/或氣道管理前的所有孕產(chǎn)婦進行快速評估：①患者不合作或拒簽知情同意書；②困難面罩通氣；③困難聲門上氣道（SGA）放置；④困難喉鏡顯露；⑤困難氣管插管；⑥困難有創(chuàng)氣道通路。

1.2急診氣管內(nèi)插管的必要性 急診插管主要適于兩類孕產(chǎn)婦：①椎管內(nèi)阻滯禁忌或失敗的急診剖宮產(chǎn)、孕期外科手術(shù)或胎兒手術(shù)，需緊急氣管內(nèi)插管；②妊娠高血壓綜合征、栓塞、出血、創(chuàng)傷或其他非妊娠相關(guān)因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心跳呼吸驟停，包括圍死亡期剖宮產(chǎn)，需立即建立安全氣道。

1.3充分的準備是成功的前提 對所有孕產(chǎn)婦的麻醉與復(fù)蘇，均應(yīng)準備好全套的全身麻醉設(shè)備以備不測之需。其中，《2013年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）困難氣道管理指南》推薦的便攜式困難氣道管理工具箱是重中之重，應(yīng)唾手可得。

其他準備包括：①告知孕產(chǎn)婦/代理人確定或可疑為困難氣道；②建立ASA全身麻醉標準監(jiān)測；③確保至少1條靜脈通道；④所有插管用藥抽到有清晰標簽的注射器；⑤麻醉誘導(dǎo)前充分給氧；⑥確保插管時有一位助手在現(xiàn)場。

2 臨床實踐

2.1思路與流程

2.1.1插管計劃 急診氣道的管理首要原則是安全、簡單、快捷，其次是盡量無創(chuàng)或微創(chuàng)。在所有首次嘗試插管失敗和發(fā)生緊急氣道應(yīng)尋求幫助，并嘗試各種方法給患者持續(xù)供氧，條件允許時考慮恢復(fù)自主呼吸及喚醒患者。

2.1.1.1崩潰氣道（crash airway） 即孕產(chǎn)婦無意識、無反應(yīng)或瀕死，若無牙關(guān)緊閉，立即面罩加壓給氧，或在直接喉鏡插困難時給予喉罩通氣，為急救贏得時間用于氣道評估、計劃及藥物與設(shè)備準備（如視頻喉鏡）。

2.1.1.2困難氣道 預(yù)期/可疑困難喉鏡顯露或困難插管的孕產(chǎn)婦，首選保留自主呼吸的局部麻醉下清醒插管，可輔助纖支鏡、管芯或SGA引導(dǎo)，備選逆行插管。預(yù)期非困難插管的孕產(chǎn)婦首選改良快速序貫誘導(dǎo)后插管。

2.1.1.3失敗氣道 若經(jīng)口直視插管技術(shù)失敗，但可行面罩通氣或面罩通氣失敗但可行SGA（喉罩、插管型喉罩和喉管）通氣時，允許操作者求助并考慮其他插管技術(shù)，如纖支鏡插管技術(shù)、光導(dǎo)插管技術(shù)、逆行插管技術(shù)、插管型喉罩引導(dǎo)插管技術(shù)，建議持續(xù)壓迫還軟骨。若插管失敗且面罩通氣和SGA置入困難/通氣不充分-緊急氣道面臨不能維持SpO2≥90%的危急情況，除求助外，建立緊急經(jīng)皮有創(chuàng)氣道（EPA）是首選措施。EPA包括環(huán)甲膜穿刺術(shù)（常與Manujet裝置或氧氣流量調(diào)節(jié)器配合使用）、環(huán)甲膜切開術(shù)（可選擇Quicktrack II裝置、Portex或Melker環(huán)甲膜切開包）、外科環(huán)甲膜切開術(shù)，以及經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)或外科氣管切開術(shù)。

2.1.2拔管計劃 正如國際上將飛機起飛后6min和降落前7min稱為\"危險的13min\"，氣管插管與拔管均是麻醉與復(fù)蘇的高風險期。接受急診插管的孕產(chǎn)婦同時合并飽胃、反流誤吸高風險，參照《2012年英國困難氣道協(xié)會（DAS）氣管拔管指南》，應(yīng)切入高風險拔管流程，強調(diào)確保持續(xù)氧療、減少氣道刺激和使用喉罩交換技術(shù)或氣道交換導(dǎo)管技術(shù)。

2.2可視化技術(shù)的選擇性應(yīng)用 直視喉鏡是目前最快速、最具價格-效益的插管工具，而可視化技術(shù)則促進了氣道管理的安全性與舒適化，具體包括以下幾個方面。

2.2.1氣管導(dǎo)管的可視化 如TVTTM氣管導(dǎo)管既可用于困難氣道處理，又可以像心電監(jiān)護一樣實時監(jiān)測氣道的出血、分泌物、移位等情況。

2.2.2 SGA的可視化 以喉罩（如CTrach）為代表，既可解決困難面罩通氣，又可引導(dǎo)插管，是各類困難氣道管理指南中推薦的不可或缺的一類工具。

2.2.3喉鏡片的可視化 相對直接喉鏡的優(yōu)勢為改善暴露聲門情況，且可增強非麻醉學(xué)專業(yè)人員的實踐能力，在產(chǎn)科麻醉與復(fù)蘇中受到關(guān)注，并被推薦為教學(xué)用具如Storz VC。但是，至今仍無確切證據(jù)支持其在正常或困難氣道中完全取代直接喉鏡。為了氣道管理的安全，建議產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該掌握至少1種視頻喉鏡插管技術(shù)。

2.2.4光棒的可視化 如Discopo、Shikani，尤其適于氣道有大量分泌物、血液或頸椎損傷、張口度小的患者。

2.2.5電子鏡和纖維支氣管鏡的可視化（包括Bullard喉鏡） 是目前確保氣道安全的\"金標準\"，但其操作要求相對直接喉鏡更高且需持續(xù)培訓(xùn)與實踐，不易被臨床醫(yī)師廣泛掌握，僅代表了\"專家級技術(shù)\"。

2.2.6超聲 適于輔助建立EPA或困難插管。

2.3再氧合患者和工作人員的處理 主要包括以下幾方面：①在病歷中記錄困難氣道的性質(zhì)，并告知患者本人及其代理人，為將來的治療提供指導(dǎo)和幫助；②強調(diào)在72h內(nèi)行氣管切開術(shù)替代環(huán)甲膜切開術(shù)；③對喉潰瘍、面頸部疼痛或腫脹、胸痛、皮下氣腫、吞咽困難等并發(fā)癥進行評估與隨訪；④聽取當事醫(yī)師的公開報告，重新評估重要事件的醫(yī)療質(zhì)量，并在實踐之后給予相關(guān)人員精神情感支持。

3 人員培訓(xùn)

急診氣道是由患者自身、臨床環(huán)境及醫(yī)師操作技巧等因素共同決定的。圍死亡期剖宮產(chǎn)影響氣道處理的問題還包括：特殊的復(fù)蘇體位、同時進行心肺復(fù)蘇或其他醫(yī)療操作，患者意識障礙及缺乏訓(xùn)練有素的助手等。正確的思路加上熟練的技能是致勝的法寶。

目前，尚未確定最佳的氣道管理培訓(xùn)模式，模擬臨床危機事件系統(tǒng)通過情景化的模擬教學(xué)使受訓(xùn)醫(yī)師能更好地掌握理論、臨床操作、病例分析與突發(fā)事件的正確處理。值得注意的是，EPA、非技術(shù)性技能（計劃、溝通協(xié)調(diào)、判斷分析、決策、團隊合作、在壓力下工作等），均是臨床醫(yī)師必須掌握的核心技能。

4 結(jié)語

隨著時間的推移，通過臨床經(jīng)驗不斷積累和文獻資料不斷豐富，反對非麻醉醫(yī)師提供氣道的聲音日間減少。產(chǎn)科醫(yī)師尤其在管理危重癥孕產(chǎn)婦時，應(yīng)做好預(yù)見和應(yīng)對急診氣道的準備，清楚氣道管理流程，知道如何使用、以及在什么時候使用應(yīng)急設(shè)備；建立團隊合作精神，定期強化EPA與非技術(shù)性技能培訓(xùn)。

參考文獻：

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