品管圈活動對提高護理文書書寫正確率的效果觀察

摘要：目的 通過品管圈活動提高護理文書書寫質量，保證護理記錄的真實性、客觀性、科學性。方法 通過對在院病歷的檢查，運用品管圈對查出問題原因進行分析，針對發生問題的原因采取相應對策并給予對策實施、效果評價，制定出文書書寫規范化，定時查閱、層層監控、定期分析講評的多元化管理策略，對護理文書正確率質量監控。結果 通過運用品管圈活動有效地提高了護理文書的書寫質量，基本達到書寫規范要求。結論 通過品管圈活動分析護理文書書寫中產生問題的原因，有針對性地采取措施，使問題逐步得到解決，有效的提高了護理文書書寫質量。

關鍵詞：護理文書；品管圈活動；效果評價

品管圈活動是指同一個工作場所的人，針對部門內部的問題通過團隊力量，以輕松愉快的方式運用品管手法以自動自發的精神，結合群體智慧（頭腦風暴）解決存在問題，提高工作效率，使成員感受到參與感、滿足感、成就感。為了更好改進文書書寫的護理工作方法，提高護理文書管理質量 ，2014年4月開始 ，本院護理部在各科室推行品管圈活動，我科運用品管圈活動主題是提高護理文書正確率，取得了良好效果，現報告如下。

1方法

1.1成立品管圈小組

1.1.1設立圈名 樹心圈

1.1.2圈徽寓意 “白衣天使”用朝氣蓬勃的精神；齊心協力、勤奮努力的工作態度；用我們熱忱的心共同規范護理文書；十足的信心共同提高文書正確率。

1.1.3選出輔導員一名（護士長擔任），了解圈小組對活動的想法和做法，提高能力、創造氣氛，幫主題選定，協調小組困惑的問題，教導正確品管手法的使用時機與技巧，活動推行的持續性。圈長1名，是圈代表、是圈的靈魂人物，激勵圈員參與，統一意志、觀念及做法，圈計劃的擬定與執行。圈員10名，積極參與，積極發言、發揮創意，提升能力，建立良好的人際關系，培養高度的使命感。其中樹心圈護理師5名、護士6名。

1.1.4活動主題為提高護理文書書寫的正確率。

1.1.5活動口號 樹立信心，齊心協力，共同提高文書正確率，舒心工作！

1.1.6實施活動時間 2014年4月1日～6月30日。

1.2現狀把握及原因分析 2014年4月7日～4月17日，對護理病歷書寫進行現狀調查，每日選2名圈員輪流擔任病歷質控員，抽查在院及出院50份病歷，查出護理病歷書寫不規范的問題 37 項 ，用魚骨圖表示，顯示護理文書書寫不正確率的因素，見圖1。

2對策與實施

2.1通過運用品管圈提高自我保護意識，增強法制觀念。在臨床工作中，護士各方面的素質都需要提高，增強護理人員法律意識顯得極為重。本科積極鼓勵護士參加各種學習，在提高護士理論水平的同時，增強法制觀念，加強護士法律知識的學習，幫助護士分析護理不良事件與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立執行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫生提供診療方案的文字資料，也是在出現護理糾紛時保護自己的重要法律依據[1-2]。

2.2通過運用品管圈給患者提供優質護理，規范文書書寫。加強對護士的培訓，提高護理人員的整體素質，提高護士對護理文書書寫重要性的認識、加強其工作責任心及水平，轉變原有的服務理念，變“被動”工作為“主動”工作。嚴格規范護士的護理行為，做到做、說、寫一致。護士除了要認真執行與落實護理規章制度，遵循操作流程，為患者提供優質的護理服務，重視健康教育及有效溝通，同時也要及時、認真、完整地完成護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，從而達到“做你所寫，寫你所做”規范書寫的護理理念。

2.3通過運用品管圈多學習多交流經驗，提高業務能力。醫院及科室多次組織護理文書書寫的培訓，針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規范與不規范的護理記錄在科室內進行講評，加強交流，提高護理文書的書寫能力。在每月質控分析及業務學習時把護理記錄內容列在其中，相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導新工作的年輕護士書寫護理記錄。依據標準，護士長和責任組長對護理記錄的書寫質量不定期抽查，將檢查重點放在記錄是否及時、客觀、真實，護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理等方面。

2.4通過運用品管圈有規有矩大家齊遵循，層層把關問題少。加強護理記錄書寫質量的管理，完善護士長、責任組長二級護理質控人員對護理記錄書寫的質量控制，分層負責，層層把關，做好實施環節與終末質量監控的有機結合。

2.5通過運用品管圈切實的解決病患需求，體現優質護理。護士掌握良好的溝通技巧，多關心親近患兒、與家長多交流，加強與患兒及家長的溝通，建立良好的護患關系。了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好文書管理都有非常重要的作用[3]。

3結果

通過品管圈實施運用，經過3個月考研（改善前為 2014 年4月1日～4月20日；改善中為2014年4月21日～6月15日；改善后為2014年6月16日～6月30日），調查結果：護理文書正確率平均提高62.7%。

3.1運用品管圈過程中護理文書書寫正確率項目，見表1。

3.2通過品管圈實施運用，從改善前、改善后角度分析護理文書書寫正確率提高。調查結果：效果確認—有效成果91.3%，見表2。

4體會

4.1通過品管圈活動，提高了護士工作的積極性和主動性，加強護患溝通，增進患者及家長對護士的信任度。護士從思想上就對工作產生了興趣，也享受到了成就感，不論是醫護、護護、護患的感情更加融洽，從而也保證護理工作的落實，促進了護理質量的持續提高。

4.2通過品管圈的活動，提升了護士的問題意識，有問題及時反饋及時解決不留問題死角形成了對事不對人的工作態度。定期組織大家護理文書書寫規范的培訓，針對問題進行分析、指導、要求護士掌握護理文書書寫的規范性、正確性。隨著護士對問題意識、改善意識的提升，護士們不論是在工作中、學習中感情更加融洽，有問題多溝通多交流。

4.3通過品管圈活動提高護士書寫的基本功、加強護士整體素質、強化護士法制觀念。定期組織培訓學習，提高全科護士整體素質，強化護士法制觀念，以保證了護理文書的科學性、客觀性、真實性。

4.4通過品管圈活動增加了護士的自我管理意識，做事情更加自動自發、更加積極。護理記錄書寫質控力度的不斷加強，對護理文書書寫中存在的問題，護士能夠做到自查自糾，持續改進，從而使我科護理文書書寫質量得到大幅度提高。

4.5通過品管圈活動使護士思路清晰、視野開闊，在工作中不斷學習，不斷自我提升，同樣在學習的同時做好了本職工作，從而獲得了成長，在愉悅的氛圍中更加輕松工作！

參考文獻：

[1]顏坤.護理病歷中存在的問題及防范對策[J].中國醫藥導報，2008，5（14）：149-150.

[2]阿達來提·買買提.護理文書書寫存在的問題及對策[J].中國現代醫生，2008，46（6）：127.

[3]沈曉華.護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策.233網校論文中心，2008，11（19）14：04.

編輯/馮焱