品管圈活動在減少血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率中的應用

摘要：目的 探討品管圈活動在減少血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率中的應用效果。方法 血液凈化科9名護士自愿組成一個\"圈\"，確立\"減少血液透析中患者內瘺穿刺點滲血\"為活動主題，分析血液透析透析中患者內瘺穿刺點滲血發生的原因，探討解決對策并實施，進行效果評價。結果 血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率顯著低于活動前，差異有統計學意義（P<0.05），同時每位全員在品管圈方法運用，團隊精神，專業知識，人際關系，護理品質意識，腦力開發等各項評分均顯著高于品管圈活動前，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 開展品管圈活動不僅降低了血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率，同時還提高了圈員的團隊精神和質量管理能力。

關鍵詞：品管圈；護理質量管理；血液透析；內瘺穿刺點滲血

品管圈（qualitycontrol circle QCC），全稱品質管理圈。是指在工作崗位上為了問題，自發結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具，進行分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到業績改善之目標[1]。這個小團體在自我啟發相互啟發下，活用各種質量控制（quality control QC）手法，全員參加對自己的工作現場不斷地進行維持與改善的活動，稱為品管圈活動[2]。我院血液凈化中心2014年4月成立品管圈，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取本透析中心使用動靜脈內瘺作為血管通路的維持性血液透析患者89例，其中男53例，女36例，年齡23～85歲，透析2～3次/w，透齡1～13年。

1.2方法 QCC活動方法。

1.2.1圈的成立 成立QCC小組，遵循品管圈“自愿參加，上下結合”的原則，共有9名護士自愿加入。設立圈長（由副主任護師擔任），輔導員（護士長擔任），經過召開圈會，征集圈名，確定圈徽。喻意：我們每一位護理人員團結一心，用我們的愛心，耐心為患者提供星級服務，用天使之翼托起患者的希望和不斷提升的護理品質。

1.2.2主題選定 全體圈員通過頭腦激蕩法先列出在工作中需要解決的問題，圈長統計歸類后將備選主題進行排序，每位圈員從上級政策，重要性，迫切性，和圈能力等4個維度進行量化評價，確定本次活動主題：減少血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率。

1.2.3活動計劃擬定 根據QCC10個步驟的內容，擬定活動計劃并繪制出時間甘特圖，本次QCC活動實施周期。2015年3月～2015年6月，共16w。活動1次/w，每月召開圈會2次，進行質量分析，成果討論和措施的修改，圈長擔任監督工作，將全方位和全過程的質量管理落到實處，進行持續性的質量改進。

1.3現狀把握 圈會上圈員們詳盡列出了血液透析中患者內瘺穿刺點滲血所有原因，收集2015年3月8日～2015年3月15日共268人次使用動靜脈內瘺作為血管通路進行血液透析，滲血次數43人次，滲血發生率16.0%。分析從護士因素（操作技術水平等），患者因素（自身血管條件等），以及操作流程因素等，進行查檢，通過流程圖充分掌握現操作情況，滲血原因。根據80/20原則[2]（即80%結果是由20%的原因造成的），查檢表表明，反復定點穿刺（48.9%）和血管硬化，彈性差（28%），累計百分比76.9%，是造成穿刺點滲血的主要原因。

1.4目標設定 通過QC（quality control）的目標設定公式[3]，對透析中內瘺穿刺點滲血發生率進行目標設定。目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）。根據得分該案例的圈能力為65%，改善重點即反復定點穿刺（48.9%）及血管硬化彈性差（28%），累計百分比76.9%，故本次活動的目標值=48.9%-（48.9%×76.9%×65%）=24.5%，即血液透析中患者內瘺穿刺點滲血發生率下降至24.5%。

1.5對策擬定與實施

1.5.1對內瘺進行充分評估，真對不同血管情況采取不同對策。

1.5.1.1對年老和年輕患者采用不同穿刺方法和進針角度：對年老患者采用斜刺法，即血管旁0.5cm、20°角刺入，對年輕患者采用直刺法，在血管上方30°～40°角進針。加強年輕護士穿刺技術培訓與考核。盡量避免定點穿刺。采用美國腎臟病基金會血管通路臨床指南推薦的繩梯式穿刺法。

1.5.1.2對血管條件差，可用血管短的患者采取鈍針扣眼穿刺法，由有經驗的老護士穿刺，一次成功，避免反復進針。

1.5.2加強健康教育 根據患者文化層次、年齡、理解能力進行個體化宣教，說明動靜脈內瘺（AVF）是患者的生命線，讓患者真正掌握內瘺自我保護常識，采用切實可行的護理方法使內瘺修復達到最佳效果，如治療原發病，生活中注意飲食保健，透析間期內瘺血管維護等。

1.5.3安全固定 內瘺穿刺成功后，用3M膠布分別固定針柄及針柄后軟管，注意在針眼處放置無菌棉球后再固定或針眼處直接貼創可貼。血路管用血管鉗固定在瘺側肢體旁，注意松緊適宜，防止患者活動時引起穿刺針的移位或滑脫。

1.5.4合理抗凝，執行抗凝肝素個體化 治療前詢問患者穿刺點愈合情況及有無其它部位出血傾向；治療后及時評價有無透析器凝血情況，動態調整抗凝劑量，對把握不好的個別患者可根據檢測出凝血時間決定抗凝劑用量。

1.6統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1有形成果 收集2015年6月14日～2015年6月21日共271人次使用動靜脈內瘺作為血管通路進行血液透析，滲血次數11人次，滲血發生率4.1%。與QCC活動前（16%）比較，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2無形成果 品管圈活動前后對每一位圈員就品管圈方法運用、團隊精神、專業知識、人際關系、護理品質意識、腦力開發6各方面進行調查并計算平均分，所有項目分值均有顯著提高。

3 討論

QCC是利用科學的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，并有計劃的解決這些問題，通過圈員們的相互協作，依據PDCA循環的程序展開，找出和分析問題的原因，設定目標，制定對策并實施和進行效果評價等。激發了每位全員的主觀能動性和工作積極性，從要我做到我要做，質量持續改進成為自發行為。

參考文獻：

[1]劉月英，陳艷梅，李遠征.品管圈在血液透析患者動靜脈內瘺穿刺中的應用效果[J].河北醫藥，2014，36（4）：610-612.

[2]張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：5.

[3]劉庭芳.中國醫院品管圈操作手冊[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2012：23.

編輯/安樺