1例胃管置入失敗的討論分析

摘要： 在氣管插管的患者診療過程中置入胃管主要用于胃腸減壓或胃腸內營養支持治療。但在置管過程中常常出現置管困難和異常也比較多見，以下就我們在ICU臨床工作中協助護士為一位氣管插管及機械通氣的患者置入胃管，但是使用多種置入胃管方法均無法順利置入胃管而失敗的病例進行討論，分析可能導致置管失敗的原因。

關鍵詞：胃管；置入失敗；討論；分析

1臨床資料

2015.6.30于普通內科轉入1例患有COPD并I呼吸衰竭的高齡男性患者，既往有結核病史，合并肺部感染，營養狀態非常差，轉入后給予纖維支氣管鏡引導下經右側鼻腔插入氣管導管接呼吸機輔助呼吸，為方便注藥及給予腸內營養支持，需給予患者進行經左側鼻腔置入胃管術。

2胃管插入的方法

2.1首先按常規置管法[1] 潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段， 沿一側鼻孔緩緩插入到咽喉部20cm， 用左手將患者頭部輕輕托起使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，并囑其做吞咽動作配合，繼續置入胃管時遇到明顯阻力，反復嘗試均未能置管，并在遇到阻力時用注射器抽出氣管導管氣囊氣體，阻力依然存在，應用常規置管法失敗。

2.2 雙枕墊頭快速置管法[2] 將雙枕直接放于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄， 常規法置入胃管通過鼻腔， 雙手交替快速插管， 同時雙手向同一方向稍做捻轉， 以增加胃管的韌性，但插入到咽喉部約18～20cm時，囑其做吞咽動作配合，同樣遇到明顯阻力，嘗試抽出部分氣管導管氣囊氣體，減輕對食道的壓力，但阻力依然存在，胃管無法置入，此法置管失敗。

2.3側位拉舌置胃管法[3] 因以上兩種方法插胃管時發現患者吞咽同時不斷把舌頭往后縮，產生痛苦表情，故予安定5mg鎮靜后， 將患者取右側臥位， 常規插入胃管約18～20cm， 遇到阻力時助手用舌鉗將患者舌體拉出， 使口咽部通道比正常情況下增大，但依然遇到明顯阻力，同時再抽出部分氣管導管氣囊氣體，阻力沒有消失或減輕，胃管同樣無法進入，此法置管失敗。

2.4體位改變置管法[4] 患者鎮靜下，床頭抬高15～20°，右側臥位，頭稍正位，以減少氣管套管對食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行，從左側鼻腔緩慢插入胃管到咽喉部約18～20cm時，再次遇到明顯阻力，并抽出部分氣管導管氣囊氣體，一樣存在相同的阻力，胃管無法置入，此法置管失敗。

2.5鼻咽喉鏡下置管法[5] 患者已經予安定鎮靜，患者去枕平臥， 使其頭慢慢向后仰，減少氣管導管對氣管的刺激，使口、咽、氣管基本成一軸線， 術者左手拿咽喉鏡， 直角傾向咽喉內， 助手按常規法將胃管置入相當于鼻尖至耳垂的長度，術者用咽喉鏡暴露咽喉部視野， 窺見胃管頭后右手用持物鉗將胃管送入梨狀隱窩內。進入梨狀隱窩后感受到同樣的阻力，繼續置入胃管可見胃管彎曲、彈出，再抽出部分氣管導管氣囊氣體，胃管同樣無法順利進入食道，用氣管導絲引導胃管進入右側梨狀隱窩也是一樣的結果。

2.6纖維支氣管鏡引導法[6] 將纖維支氣管鏡從左側鼻腔進入至可清晰顯示梨狀窩處，入鏡后在梨狀窩內側置入纖支鏡可彎曲部，嘗試進入食管上段，但遇到同樣明顯的阻力，纖維支氣管鏡無法再進入，從操作孔置入導絲也無法繼續進入，導絲折曲，導管氣囊放氣也是一樣的有阻力無法進入。

應用以上方法置入胃管失敗，最終放棄置入胃管。

3置管失敗的原因分析

本病例使用各種方法置入胃管，應用了非可視及可視操作方法置入胃管均不能順利地置入胃管，結合既往置入胃管方法經驗及本次置入胃管的多次嘗試過程體會，分析有以下可能原因致置入胃管失敗：①患者因素：患者初始常規置管時未作鎮靜等措施進行操作，患者心理恐懼，反復惡心，且每于胃管置入至咽喉部時患者不斷把舌頭往后縮，對抗胃管進入，造成胃管不能順利進入梨狀隱窩而導致置管失敗。②食道狹窄[7]：？訩食道入口第一狹窄處明顯狹窄，特別在反復插胃管過程中可能致局部食道入口粘膜水腫，氣管插管壓迫令狹窄處更狹窄，故胃管經過狹窄區無法進入而彎曲或彈出。？訪食道腫瘤：因為患者入院前并沒有作胃鏡及食道吞鋇等檢查，不排除患有食道腫瘤致食道狹窄或堵塞，尤其氣管插管后壓迫食道，食道狹窄更嚴重，所以胃管無法通過狹窄的食道腔。③未排除存在罕見的先天性食道畸形，但因患者既往住院治療時未曾置入胃管，且在本次入院治療過程中病情加重及惡化，家屬最終放棄治療出院回當地，未能作胃鏡等進一步檢查，置管失敗原因最終無法確定。

參考文獻：

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編輯/王海靜