纖維支氣管灌洗治療重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床分析及護理效果評估

摘要：重型顱腦損傷患者常出現的嚴重并發癥之一即是肺部感染，其發病率較高，達57%，嚴重影響到患者的預后及轉歸，此外，患者晚期死亡的主要原因多為由肺部感染而引起的多臟器功能衰竭，因此，在對重型顱腦損傷患者進行治療時，必須加強對肺部感染防治，從而有效提高重型顱腦損傷的治愈率。

關鍵詞：纖維支氣管；重型顱腦損傷；肺部感染

顱腦損傷是一種臨床上較為常見的腦外傷疾病，包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折以及腦損傷等。顱腦損傷除了可單獨存在外，還可與其他損傷復合存在，其主要的臨床表現為傷后頭痛、嘔吐及意識障礙等。重型顱腦損傷是腦外傷中最嚴重的損傷，其不僅病程長，而且病情較重，并發癥也相應較多，而肺部感染則是重型顱腦損傷患者氣管切開后在臨床上最常見且極為嚴重的并發癥，同時也是引發患者多種器官功能衰竭。顱腦損傷合并肺部感染的臨床癥狀多表現為體內水、鹽代謝紊亂，腦性肺水腫以及腦死亡等現象[1～3]。由于對重型顱腦損傷合并肺部感染的患者進行常規抗感染以及化痰等治療療效不明顯，因此，在醫療技術水平不斷提高的當下，多采用纖維支氣管灌洗進行治療，該治療方法不僅安全性好、療效確切，而且在很大程度上的降低了患者的肺部感染。

1 基礎理論研究

1.1氣管切開治療 由于嚴重的傷后嘔吐及意志障礙等臨床癥狀會導致患者出現呼吸阻塞，傷后應激反應不強、機體呈高代謝、高消耗以及機體抵抗力降低等，在很大程度上削減了患者咳嗽及吞咽反射的能力，從而易引起呼吸道內分泌墜積，形成墜積性肺炎，給顱腦損傷患者帶來二次腦損傷 [4]。對于重型顱腦損傷患者，傳統的臨床治療多以氣管插管內吸引或氣管切開套管內吸痰進行治療，這兩種方法均須適當切開患者的氣管，有效清除患者支氣管上的部分粘膜纖毛，但是，由于人體結構解剖因素的局限性，導致吸痰管無法插入患者右肺葉、下葉以及下支氣管，最終導致其不能有效清除患者支氣管上的分泌物；氣管切開雖然有助于保持患者呼吸道順暢，有效避免嘔吐物被患者誤吸等，起到輔助患者呼吸的作用，但是，此方法在很大程度上失去了呼吸道對病原體的過濾及非特異性免疫的保護作用，極易導致病原體直接進入患者的下呼吸道中，從而增加肺部的幾率與治療難感染度[5～7]。此外，對于伴有肺深部肺葉、段以及壓段等支氣管痰痂阻塞所引起的肺部感染，傳統的吸痰方式除了不能徹底清除肺部炎癥，有效去除支氣管阻塞外，在吸痰或吸出分泌物的過程中，還極易引起患者氣管粘膜損傷出血，最終導致肺部感染反復，甚至惡化[8]。目前，氣管切開方法主要包括微創氣管切開術、經皮氣管切開術、環甲膜切開術與氣管切開術，在臨床治療中，醫師必須根據患者的具體生命體征而選擇適當的手術方式進行治療。

2.2纖維支氣管灌洗治療 目前，對于重型顱腦損傷合并肺部感染的患者，臨床上多采用纖維支氣管灌洗方式給予治療，即在保證患者的生命體征及血氧飽和度均得到有效檢測的情況下，將纖維支氣管鏡經氣管導管插入，在插入過程中，一邊插入一邊進行吸痰，并根據患者胸部的CT影像結果顯示，逐漸將纖維支氣管鏡進行轉移，直至能將其準確插入至患者病變肺葉中的細小支氣管中，將其滯留的痰栓與痰液盡數消除，隨后以鹽水、慶大霉素或激素進行灌洗[9]。在纖維支氣管鏡下可直視到患者肺深部的肺葉、段及壓段支氣管，有效并準確的清除滯留于支氣管上的內分泌物，改善患者肺通氣功能，在很大程度上避免了氣管粘膜損傷出血現象的發生。纖維支氣管灌洗治療通過對肺葉的反復灌洗與引流，能有效疏通患者的氣道，在很大程度上提高患者的血氧濃度，并降低患者二氧化碳的分壓，從而緩解腦水腫、降低顱內壓以及促進患者腦功能的恢復[10，[11]。其中，灌洗液能有效稀釋患者痰液，并浸濕及軟化痰栓、痰痂，從而有效促進粘稠分泌物及大量炎性分泌物的清除，解除患者呼吸道梗阻，增強患者的咳嗽反射，改善患者換氣及通氣功能，并防止炎性代謝產物及毒素的吸收，避免因毒素被吸收后經血液循環而對其他器官造成損傷。

此外，有研究表明，在灌洗液中有效的應用抗生素，不僅能提高患者局部抗菌藥物的濃度，而且還能夠起到一定的殺菌、抑制感染的作用。盡管在進行纖維支氣管灌洗治療過程中，患者將有可能出現低氧血癥、大出血以及氣胸等較為嚴重的并發癥，但是，只要術前準備充分，醫師技術嫻熟，且嚴格按照纖維支氣管灌注手術的步驟小心操作，并在術中密切檢測患者的生命體征變化，尤其是心律、血壓、血飽和度以及心率等，及時發現存在的異常并及時給予相應的處理。

2 重型顱腦損傷患者易發生肺部感染原因及護理

重型顱腦損傷患者極易出現肺部感染的主要原因包括：疾病因素、醫源性因素以及抗生素的不合理應用。

2.1疾病因素 由于顱腦損傷患者常需要長期臥床休息，得不到有效鍛煉，因此，患者呼吸道分泌物多淤積于中小支氣管中，從而引發細菌增殖，加上患者肺底長期保持在充血狀態下，淤血水腫發炎，最終導致肺部感染，因此，必須每天按時清除患者支氣管的分泌物，并保持其清潔；此外，由于顱腦損傷意識障礙患者各種反射功能減弱，甚至是消失，在很大程度上導致口、鼻等咽部的分泌物及部分嘔吐物被誤吸至患者下呼吸道中，最終導致繼發肺部感染，當患者不幸吸入了含有胃酸的嘔吐物時，從而引起化學性肺炎，因此，在對其進行護理時，必須保持患者呼吸道的通暢，并吸凈患者口、鼻等咽部的分泌物及相關滯留物，從而有效防止肺部感染[12]。

2.2醫源性因素 一般而言，人體上呼吸道對一切病原菌均具有一定的過濾以及非特異免疫的保護作用，可有效防止病原體直接浸入人體的下呼吸道內，但是，由于患者在進行氣管切開時，其正常的呼吸道已被破壞，無法濕潤氣管，使氣管處于過分濕潤狀態中，最終導致大量病原菌的浸入，以此，必須采用適當的氣管濕化方式對患者氣管進行有效濕化，例如：采用霧化濕化法、持續泵注法以及持續滴注法等；因此，必須保持病房內的清潔度，例如：每天以消毒液消毒病房，限制病房內的人員流動等[13]。

2.3抗生素的不合理應用 多重耐藥菌與條件致病菌是導致顱腦損傷患者出現肺部感染的主要病原菌，適當使用定量的抗生素雖然能對病原菌起到一定的殺菌及抑制作用，但是，大量且長期使用后，部分病原菌將發揮其抗藥性，最終形成耐藥菌，并大量繁殖且橫向轉移，從而導致肺部感染，因此，必須合理使用抗生素并限制其使用率，在治療過程中，一方面要不斷對患者的痰標本進行細菌學培養與藥敏試驗，一方面還要根據相關藥物學原理，選擇適當的抗生素藥物給予治療，并根據患者用藥反應不斷調整用藥頻率及用藥劑量等，從而有效減少并抑制多重耐藥菌與條件致病菌的產生及增殖[14，15]。

3結論

總而言之，纖維支氣管灌洗的治療方法，不僅療效顯著，目的性強，而且對患者的二次損傷較小，能有效避免患者因反復咳嗽、吸痰而引起的肺部感染。隨著醫療水平的不斷提高，纖維支氣管灌注將逐漸成為一種相對無創傷的有效治療方法。

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