經(jīng)方臨床應(yīng)用舉隅

《傷寒論》 是方書之祖，其所立方劑稱為經(jīng)方，為古今醫(yī)家推崇備至。在臨床中，筆者應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1烏梅丸治療變應(yīng)性鼻炎案

張某，男，45歲，反復(fù)發(fā)作噴嚏，清涕量多10年來(lái)診，自覺(jué)鼻癢，噴嚏，流清涕癥狀嚴(yán)重，鼻流清涕不止，咽癢、咳嗽明顯，平時(shí)脾氣大，易暴怒，口苦，大便偏稀，形體怕冷，穿衣多于常人。查：鼻黏膜淡紅，雙下甲腫脹較紅，舌質(zhì)淡，苔少，脈弦。治以烏梅丸加味：烏梅15 g，黃連3 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，桂枝10 g，黨參10 g，附子6 g，川椒6 g，當(dāng)歸10 g，蟬退5 g，浙貝母10 g。水煎服，1劑/d。15 d后復(fù)診，鼻癢、噴嚏、流清涕癥狀明顯減輕，已不影響生活，咽癢、咳嗽亦減輕，口苦緩解，唯感藥性偏辣，藥后有惡心感，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。上方減干姜至 3 g，川椒至 3 g，同時(shí)加白豆蔻 5 g化濕醒脾。連續(xù)服用60 d，變應(yīng)性鼻炎鼻部癥狀基本消失，全身畏寒怕冷明顯緩解。

按：烏梅丸出于《傷寒論》，主治厥陰病寒熱錯(cuò)雜證，主要用于厥陰病陰陽(yáng)兩傷，但柯韻伯指出：\"仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈止吐蛔一證邪。\"故凡臨床上不論何病出現(xiàn)上熱下寒寒熱錯(cuò)雜證，均可使用。厥陰主方烏梅丸，有瀉木安土之功。木位之主，其瀉以酸，故君藥烏梅酸斂滋肝同時(shí)瀉肝，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則泄熱，是烏梅丸配伍意義的主要方面，另一方面辛與甘合，能夠溫陽(yáng)，辛與苦合，又能通降，所以用于厥陰病陰陽(yáng)兩傷，木火內(nèi)熾，最為允當(dāng)。 具體的指味酸的烏梅斂肝泄肝，黃連、黃柏性味苦寒，寒能清解上焦逆亂所致的熱象，附子、桂枝、干姜、川椒皆為辛熱之品，可增強(qiáng)溫臟祛寒之功，當(dāng)歸、人參補(bǔ)養(yǎng)氣血，且合桂枝以養(yǎng)血通臟，以解四肢厥冷，均為佐藥。本方配伍特點(diǎn)：①酸苦辛并使而通降；②寒熱并用，邪正兼顧。臨床上凡陽(yáng)衰于下，火盛于上，氣逆于中諸證都可以隨證治療[1]。

2茯苓四逆湯治療陽(yáng)虛失眠案

王某，女，61 歲。2012 年3月19日診。主訴：頑固失眠5 年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：患者陣發(fā)性汗出伴失眠 5 年余，屢進(jìn)益氣養(yǎng)陰、固表斂汗之劑未效，筆者以烏梅丸加減與之，汗出明顯減少，失眠無(wú)改善。前日因家事糾紛致失眠加重，每晚睡眠不足3 h，伴腰酸困沉痛，畏寒乏力，口唇發(fā)暗。口無(wú)干渴，二便正常。舌暗質(zhì)嫩，苔少，脈弦細(xì)無(wú)力。證屬下元虛損，虛陽(yáng)不潛。方用茯苓四逆湯加減。處方：制附子18 g（先煎30 min），干姜15 g，黨參30 g，茯苓30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，懷牛膝18 g，炒棗仁18 g，仙靈脾30 g，黃柏10 g，炙甘草 15 g。5劑，水煎服，1劑/d。3月24日復(fù)診：睡眠好轉(zhuǎn)，可睡 5h 左右，稍有汗出，舌脈同前。守方加浮小麥 30 g、山萸肉 25 g、桂枝 10 g、赤芍 15 g，5 劑，水煎服，1劑/d。藥后睡眠已轉(zhuǎn)佳， 腰輕微酸痛， 守方加減調(diào)理。

按語(yǔ)：本患者初診因于汗出無(wú)度，自訴有時(shí)1e需換幾次內(nèi)衣，苦不堪言。筆者從燮理陰陽(yáng)入手，寒溫并用，投之以烏梅丸，汗出減而失眠依舊?？紤]失眠日久，伴乏力腰酸，畏寒肢冷，舌雖無(wú)苔而無(wú)口咽干燥，故診斷為陽(yáng)虛精虧。治療以茯苓四逆湯溫陽(yáng)益氣；牛膝、龍骨、牡蠣引虛浮陽(yáng)氣下潛；棗仁寧心安神；黃柏、仙靈脾一陰一陽(yáng)燮理元?dú)鈁2]。

3胸痹案

沈某，男，60歲，退休工人，2013年9月12日來(lái)診。自訴近1年來(lái)，反復(fù)發(fā)作左胸部抽掣、憋悶，近1個(gè)月來(lái)加重，嚴(yán)重時(shí)有瀕死感，時(shí)間無(wú)固定，曾在乘坐公交車時(shí)突發(fā)，不能行動(dòng)，痛及肩臂?？淘\：舌質(zhì)偏紅、根部黃膩苔，脈弦緩，右關(guān)濡弱。有慢性腸炎史，曾用理中湯、參苓白術(shù)散等加味治療，便質(zhì)有所改善，但便次仍多。予以枳實(shí)薤白桂枝湯合溫膽湯：枳實(shí)、薤白、厚樸、陳皮、生姜、大棗各10 g，桂枝6 g，瓜蔞皮、姜半夏姜竹茹各12 g，茯苓15 g，清甘草3 g。7劑。1劑/d，水煎，早晚分服。二診：胸悶仍有發(fā)作，癥狀似有減輕，大便仍多，舌苔偏膩，舌根部黃膩苔明顯，脈弦緩，關(guān)部濡弱。思及《傷寒論》有\(zhòng)"厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止\"之語(yǔ)，胸部掣痛，即可視為\"氣上撞心，心中疼熱\"，且患者又有久泄，符合烏梅丸之\"又主久利\"之說(shuō)。遂開(kāi)烏梅丸改湯方：烏梅、炒黨參各15 g，制附子12 g，桂枝、川椒、炒當(dāng)歸、炒黃連各6 g，細(xì)辛3 g，干姜、炒黃柏各10 g，7劑。三診：胸悶疼痛服上藥后已未發(fā)作，大便性狀亦明顯改觀，次數(shù)減少，舌苔明顯減淡，根部仍有少量附著，脈略弦而緩。訴精神大為好轉(zhuǎn)。再予上方加砂仁6 g調(diào)理。

按：此例患者以胸部掣痛為主訴，診為胸痹病，用《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯，亦屬對(duì)證，然效果不顯，關(guān)鍵在于未能把握上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)實(shí)質(zhì)，改用烏梅丸后，寒熱并治，則效果顯著[3]。

4桂枝甘草龍骨牡蠣湯案

患者男性，33歲，2011年有前壁心肌梗死病史，本次2013年8月8日就診：勞累后心悸1月余，乏力，無(wú)胸悶痛，無(wú)氣促，時(shí)有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，情緒較低落，心神不寧，易煩躁，胃納欠佳，小便正常，大便干。舌淡紅，苔薄白，脈略弦數(shù)。心率：87次/min，律齊，未聞及明顯早搏及心臟雜音。心電圖示陳舊性前壁心肌梗死。四診合參：心悸，心陽(yáng)氣虛。桂枝10 g，炙甘草20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，黨參15 g，火麻仁15 g，麥芽15 g。5付，服藥后癥狀緩解[4]。

按：桂枝甘草龍骨牡蠣湯是《傷寒論》中方，原本治療\"火逆下之，因燒針煩躁者\(yùn)"，即心陽(yáng)虛煩躁者。本例患者有心梗病史，心陽(yáng)受損，再加勞累，更傷心陽(yáng)，無(wú)以鼓動(dòng)心血，故心悸、乏力；心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，故情緒低落，心神不寧，易煩躁；陽(yáng)氣虛，溫運(yùn)失職故時(shí)有腹脹，胃納欠佳。方中桂枝辛溫，炙甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽(yáng)，能溫復(fù)心陽(yáng)；甘草用量倍于桂枝，因心陽(yáng)浮越，用藥宜緩，而不宜過(guò)于辛散。龍骨、牡蠣同用固澀潛陽(yáng)，收斂浮越之心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神。加黨參益氣助陽(yáng)。火麻仁潤(rùn)腸通便，取像炙甘草湯用火麻仁之義。麥芽健胃消食，兼以疏肝。諸藥合用溫振心陽(yáng)，安神定悸，使心悸得平，心神得寧。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣中秋.烏梅丸治療變應(yīng)性鼻炎體會(huì)[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33（5）：370-371.

[2]王維杰，楊彥偉.陽(yáng)虛失眠驗(yàn)案舉隅[J].江蘇中醫(yī)藥，醫(yī)案醫(yī)話，2014，46（5）：61-61.

[3]王斌.六經(jīng)辨證驗(yàn)案舉隅[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（4）：295-295.

[4]王歡.中國(guó)中醫(yī)院遠(yuǎn)程教育[J].經(jīng)方應(yīng)用醫(yī)案3則，2014，12（4）：123-123.編輯/張燕