PFNA和DHS治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較

摘要：目的 探討比較PFNA和DHS治療高齡股骨粗隆間骨折療效，探討內固定選擇在高齡股骨粗隆間骨折治療中的意義。方法 同期選擇80例高齡股骨粗隆間骨折患者，DHS固定40例，PFNA固定40例，對比兩組病例，并進行統計學處理，觀察兩者的臨床效果。結果 兩組患者在平均手術用時、術中術后出血量、術中術后并發癥發生率、骨折愈合時間等方面差異有統計學意義（P<0.05），PFNA組優于DHS組；在術后髖關節功能恢復方面兩組差異無明顯統計學意義（P>0.05）。結論 PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折較DHS設計更合理，操作微創，固定牢固，具有創傷小、出血少、負重早等優點，療效優于DHS。

關鍵詞：高齡股骨粗隆間骨折；PFNA治療；DHS治療

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，以往常采用保守治療，但保守治療需要長時間臥床，容易出現褥瘡、肺部感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓和泌尿系統感染等并發癥[1]，故手術治療已成為股骨粗隆間骨折治療的首選。自2010年6月～2014年6月我院收治并隨訪了80例高齡外傷性股骨粗隆間骨折患者。對比分析兩種不同固定方式的圍手術期及遠期療效、并發癥發生率等， 現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者80例，DHS組40例，男8例，女32例，年齡73～98歲，平均年齡81.7 歲，PFNA組40例，男10例，女30例，年齡70～95歲，平均年齡 80.8 歲。PFNA組骨折類型AO分型：A 1型： DHS組3例、PFNA組3例；A2型：DHS組34例、PFNA組33例；A3型：DHS組3例、PFNA組4例。患有心血管疾病或（和）呼吸系統疾病或（和）糖尿病，DHS組32例（80%），PFNA組34例（85%）。

1.2術前影像學評估 80例患者，術前均行雙髖關節正位X線片及患側股骨中上段側位X線片檢查對復雜骨折術前進行CT掃描。

1.3方法

1.3.1 DHS內固定術于牽引手術床上取仰臥位，將下肢內旋10°～15°，行牽引復位，C臂機透視下骨折對位，觸及大粗隆，沿著患者的大腿外側向遠端逐漸切開，切口長度10～15 cm，沿著患者的股外側肌間隔分離到股骨外側，在大粗隆下5 cm為進釘點，使用135°的股骨頸干角定位器進行定位，調整前傾角，導針鉆入直到股骨頭關節面下5 cm處，C臂透視機下確認正側位的導針處于股骨頸的正中位，順著導針的方向行擴孔和攻絲，置入動力髖螺釘和鋼板。

1.3.2 PFNA內固定術在C型臂下行骨折閉合復位，在大粗隆定點上4 cm左右做縱行切口， 長4～6 cm， 顯露大轉子頂點，開口器開口，置入導針至股骨遠側髓腔，置入主釘， 調整主釘深度，注意頸干角及前傾角， C臂機透視正位近端鎖定導針與股骨頸中下1/3， 距離關節面下0.5～1 cm，置入螺旋刀片及近端鎖釘， 鎖定螺旋刀片，遠端打入1枚鎖釘。

1.4術后處理 應用抗生素和依諾肝素。PFNA組患者術后1～3 d，患肢部分負重，術后1～2 w扶雙拐站立或行走。DHS組患者一般術后6～8 w患肢部分負重練習行走。患者術后3 d、6 w，3個月，6個月攝X線片復查，了解粗隆間骨折愈合情況，有無骨折端移位、髖內翻、螺釘切割出頭/頸、有無內固定物松動斷裂。

1.5療效判斷標準 術后1年判斷療效。優：10～14 w骨性愈合，髖關節活動Harris評分恢復到骨折前水平，SF36量表評分恢復到骨折前水平，無痛；良：12～20 w骨性愈合， Harris評分恢復到骨折前80%以上，SF36量表評分恢復到骨折前80%以上，輕度疼痛；差：內固定失敗，骨折不愈合或畸形愈合，髖關節活動嚴重受限，重度疼痛。

1.6數據統計分析方法 所得數據通過輸入EXCEL 2003來管理，統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。所得平均數據用均數±標準差（x±s）表示，組間應用t檢驗。當（P<0.05）為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪1～2年，DHS組有4例患者PFNA組有5例患者在出院后1年內死亡，死亡率分別為10%， 12.5%。DHS組與PFNA組切口長度，手術時間，術中出血量，術后失血量，見表1。術后兩組與內固定相關的主要并發癥，見表2。

2.2兩組術后1年髖關節功能恢復效果PFNA組優良率為95%，DHS組優良率92.5%，無明顯統計學差異。PFNA組骨折愈合時間（76.24±5.90）d，DHS組骨折愈合時間（98.58±9.24） d，有顯著差異P<0.05，有統計學意義。

3討論

DHS內固定具備手術操作簡單，其優點是由于內固定器結構上滑動螺釘和側鋼板，將鋼板于骨折遠近端牢固固定，抗彎曲強度強，同時允許骨折端間嵌壓和恢復內側的穩定性。缺點是①不能有效防止骨折近端旋轉移位。②手術切口大，出血多，手術時間長，對于合并心臟、肺部疾患的高齡患者增大了手術風險。③治療伴有嚴重骨質疏松的粗隆間骨折，容易發生螺釘從股骨頭外上方切割出。本DHS組中，1例粗隆間不穩定骨折，髖螺釘切割出，2例粗隆間不穩定骨折，術后出現髖內翻。

PFNA是具有力臂短，彎矩小，應力遮擋小，對骨骼的血運及生物力學干擾小等優點， 而且采用半閉合操作，不用顯露骨折端，符合微創原則，從而減少了手術帶來的創傷、失血及感染。同時具備良好的抗內翻及防治股骨頭旋轉等特點[2]。螺旋刀片尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅強的內固定，螺旋刀片與主釘之間自動鎖定，抗旋轉作用更強，刀片與主釘之間滑動自如，實現了骨折端的加壓。

DHS是側板式髓外固定，粉碎性骨折嚴重的患者，在負重時內翻應力很容易引起螺釘松動，甚至股骨頭上方被割裂[3]，故DHS內固定手術適用于AO分型中的穩定性骨折。PFNA屬于髓內固定系統，實現了一個部件同時完成穩定支撐和抗旋轉兩種功能。隨著切口長度及手術時間的縮短，患者傷口暴露時間相應縮短，因此感染的幾率就會下降，使患者術后能夠早期下床活動，這對于年齡較大、并發癥較多、手術耐受力下降的患者尤為適合。對比PFNA及DHS分別治療股骨粗隆間骨折后發現，無論在手術切口長度、手術時間、術中術后出血量等方面，PFNA組均明顯優于DHS組。尤其是高齡患者合并心腦血管疾病，伴有骨質疏松癥、復雜骨折及反粗隆間骨折的患者PFNA療效肯定，值得推廣。

參考文獻：

[1]Song W，Chen Y，Shen H，et al.Biochemical markers comparison of dynamic hip screw and gamma nail implants in the treatment of stable intertrochanteric fracture：a prospective study of 60 patients[J].Int Med Res，2011，39（3）：822-829.

[2]肖海軍，薛峰.PFN與PFNA內固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（4）：329-331.

[3]王曉偉，孫天勝，劉樹清，等.老年髖部骨折手術時機選擇與術后療效分析[J].中華骨科雜志，2010，30（12）：1171-1174.

編輯/張燕