七氟醚聯合瑞芬太尼應用于頸動脈內膜剝脫術麻醉1例

1臨床資料

患者男性，76歲，86kg，主因頭暈、視物模糊、肢體麻木1個月余，加重2d入院。既往高血壓病史20余年，藥物控制血壓維持在140～150/90～100mmHg，糖尿病病史15年，口服藥物治療，空腹血糖控制在6.0～6.5mmol/L，冠心病病史10余年，未曾規律用藥。術前CTA檢查提示：①右側頸總動脈分叉處混雜性斑塊，相應處管腔狹窄，右側頸外動脈分支減少；②右側椎動脈末端及基底動脈起始部軟斑塊形成，相應處管腔輕度狹窄。MRA提示：①腦動脈硬化；②腦萎縮。頸部彩超提示右頸動脈內膜增厚，右頸動脈軟斑塊形成，狹窄85%～90%。心臟超聲顯示：主動脈瓣、二尖瓣輕度關閉不全，舒張功能減低，射血分數58%。術前診斷右側頸動脈狹窄，擬在全麻下行右側頸動脈內膜剝脫術。常規禁食水，入室BP 145/95mmHg，HR 72次/min，SpO2 94%，BIS監測，1%利多卡因局麻下行左橈動脈穿刺，2%利多卡因喉麻管噴霧咽腔表面麻醉，咪達唑侖2mg，依托咪酯15mg，順阿曲庫銨15mg，舒芬太尼20mg，瑞芬太尼50ug， 快速氣管插管，麻醉維持應用七氟醚2～3%，瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min，間斷予以肌肉松弛劑，術中BIS值維持在50～60，調整麻醉藥濃度，使BP維持在130～140/80～90mmHg，分離頸動脈結束，靜脈予以肝素1mg/kg后，測ACT值為正常值得時，提升BP，必要時去甲腎上腺素2～4ug/次，維持BP在160～170/100～110mmHg，HR 60～70次/min，血管開放后靜脈甘露醇250ml，地塞米松10mg脫水，手術結束后維持BP在基礎值范圍，吸痰拔管，安返ICU。

2討論

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy）是治療頸動脈狹窄的有效方法，可顯著降低腦卒中發病率，該項手術在國內開展較晚，且該類患者多是高齡患者，常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病，對麻醉醫師構成了新的挑戰，正確的術前評估、圍術期維持理想的腦血流、降低心肌應激性等綜合麻醉管理措施對患者預后至關重要。該例患者采用全身麻醉[1]，麻醉管理措施體會如下：①麻醉誘導應用作用時間短、對循環干擾小的依托咪酯，并輔以喉麻管咽腔噴霧表面麻醉，減少插管引起的應激反應，避免血壓波動。②麻醉維持應用七氟醚聯合瑞芬太尼，七氟醚血氣分配系數低，代謝迅速，對循環干擾小于顱腦手術中經常被應用的丙泊酚，后者雖然腦保護作用確切，但有劑量依賴性的循環抑制，對該類患者應避免應用。瑞芬太尼是超短效的阿片類藥，鎮痛、抗應激效果確切，負性頻率作用較明顯，針對老年患者，心率較慢有利于心室舒張，可減輕心肌耗氧量。③圍麻醉期持續應用有創動脈壓監測，動態直觀觀察動脈壓的變化，因該類患者術前并存腦缺血，腦血流自動調節機制受損，如術中血壓低于腦缺血血壓域值，術后神經系統并發癥會顯著增多[2]，本例麻醉術中血壓控制的標準：術中根據手術操作步驟維持術前或高于術前的血壓水平，術者在游離頸動脈結束，靜脈內注射肝素1mg/kg后，開始控制性提升血壓，血壓較基礎值升高20%，160～170/100～110mmHg。④綜合性腦保護措施：？訩適度血液稀釋，腦血流與紅細胞壓積成反比，該類患者術前HB14.5g/L，血液稀釋可增加腦血流，但由于是高齡患者，血液稀釋后紅細胞壓積33%，略高于常規的30%的水準。？訪頸動脈開放時采取腦脫水、激素等腦保護措施。？訫圍術期維持正常PaCO2[3]，PaCO2過高腦血管擴張，腦血流增加，不利于術中腦保護，過低則腦血管收縮，腦血流量降低，加重腦缺血。術中PETCO2維持在35～40mmHg。⑤術后患者完全清醒后，拔出氣管導管，BP維持在基礎水平，安返病房。術后10d隨訪，患者主觀癥狀顯著改善、神經功能恢復良好，痊愈出院。

參考文獻：

[1]Tawfic QA1，Ismaili MA，Ahmed MA.Prevention of Intra-operative Cerebral Ischemia during Carotid Endarterectomy， Loco-regional versus General Anesthesia[J]. Oman Med J，2012，27（3）：254-255.

[2]Bailey DM， Morris-Stiff G， McCord JM，et al. Has free radical release across the brain after carotid endarterectomy traditionally been underestimated？ Significance of reperfusion hemodynamics[J]. Stroke，2007，38（6）：1946-1948.

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編輯/孫杰