瑞芬太尼用于無痛人工流產術的新研究

摘要：人工流產術是婦科門診常見手術，因其手術時間短，術后宮縮引起的脹痛劇烈，要求術中使用的麻醉鎮痛藥物安全、高效、蘇醒迅速、無并發癥。瑞芬太尼鑒于其特殊的藥代動力學及強大的鎮痛效應，以成為臨床目前無痛人流門診首選鎮痛藥物。

關鍵詞：瑞芬太尼；丙泊酚；無痛人工流產術；新進展

無痛人工流產術雖是婦科門診常見手術，但其麻醉要求高。既要良好的鎮靜鎮痛效果，同時不影響術后蘇醒[1]。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類麻醉鎮痛藥，是高選擇性的μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等優點。與丙泊酚聯合應用可彌補丙泊酚鎮痛方面的不足，減少丙泊酚用量，從而降低丙泊酚引發的不良反應[2]。鑒于其特殊的藥理特性及良好的鎮痛效應，近年來瑞芬太尼廣泛用于各類短小手術麻醉。

1藥理特性

瑞芬太尼結構類似于六氫吡啶類衍生物，是一種合成的高選擇性μ-受體激動劑，可被阿片類受體拮抗劑-納洛酮拮抗。瑞芬太尼由于其結構中有酯鍵，可被組織和血漿中非特性酯酶迅速水解，具有代謝快、清除快的特點。瑞芬太尼靜脈給藥后，起效半衰期t1/2σ（0.5～1.5）min，分布半衰期t1/2β（5～8）min，消除半衰期t1/2γ（0.7～1.2）h。代謝物大部分為含羧基的酸性產物GR90291，效價僅為瑞芬太尼的1/300～1/4600，代謝物主要經腎排泄（≥88%）[3]。藥物清除率與年齡、體溫有關，不受肝腎功能及體重，性別影響。瑞芬太尼與其他阿片類藥物不同，長期用藥不會造成體內蓄積，在連續用藥4 h后，阿芬太尼和芬太尼的持續輸注后半衰期（context sensitive half time，T1/2cs）分別延長至58.5 min和262.5 min，而瑞芬太尼的T1/2cs仍為3～5 min[4]。

2瑞芬太尼的藥理作用及對機體影響

瑞芬太尼為麻醉鎮痛藥，選擇性地作用于μ受體，表現出典型的阿片樣藥理效應，包括呼吸抑制、鎮痛、鎮靜、肌張力增強和心動過緩。作用特點是消失極快、起效迅速，與用藥量及時間無關，且阿片樣作用不需要藥物逆轉。瑞芬太尼的相對效價為芬太尼的50～100倍，阿芬太尼20～50倍[5]。保持心血管系統穩定是瑞芬太尼的突出優點之一，這與其對交感神經系統和對壓力感受器的功能影響輕微有關。瑞芬太尼對冠狀血管有輕度的擴張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌耗氧量降低，有利于心肌氧供或血供受損的患者[6]。臨床研究表明瑞芬太尼對ICP、腦血流量、腦血管的CO2反應性及腦容積影響不大。國內王海燕和陳尚軍在對異丙酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對腦膜瘤手術患者的腦保護作用中表明瑞芬太尼復合異丙酚手術具有血流動力學穩定、降低腦氧代謝、保持乳酸濃度平衡等優點，可以更加有效阻斷S100蛋白介導的腦損傷，達到腦保護作用[7]。

3瑞芬太尼在無痛人工流產術中的應用

瑞芬太尼的止痛作用的強度足以應用于各類手術，既用于腹部、婦產科、胸部、骨科、顱腦和冠狀動脈搭橋等大手術，也用于局部和區域阻滯的輔助用藥，特別適用于非住院患者的短小手術麻醉。

3.1瑞芬太尼用于人工流產術的麻醉選擇 無痛人工流產術為宮內操作手術，手術時要對患者的子宮頸進行牽拉、擴張以及刮匙吸宮等較強刺激，這些操作均會刺激子宮頸口的周圍神經，引發疼痛反射，呼吸、血壓、心率等相應的生理反應發生不良波動-即人流綜合癥。所以，手術麻醉全程保證患者良好的鎮痛的同時維持血流動力學的穩定及充足的氧供非常重要。國內學者[8]認為單純使用瑞芬太尼也可獲得較好的麻醉效果，無痛人工流產術時在30～60 s內靜脈單純給予瑞芬太尼1～1.5 μg/kg，術中視情況酌情每次追加或持續輸注0.1～0.5 μg/kg（30 s內輸完），可以獲得一個比較滿意的鎮痛效果和操作條件，并且患者始終處于清醒狀態。但肖曉山等[9]認為在單獨使用瑞芬太尼作無痛人工流產術麻醉時，術中循環和呼吸抑制較多，而采用1 μg/kg瑞芬太尼聯合異丙酚作人流鎮痛，是較為合理的組合。它即可起到較好的鎮痛作用，提高麻醉效果，又可明顯減少異丙酚的用量，降低呼吸、循環抑制的副作用。Castillo T[10]等的研究表明，瑞芬太尼1.5 μg/kg復合丙泊酚2.0 mg/kg用于無痛人工流產術的麻醉，可以獲得較好的麻醉效果和較短的蘇醒時間。復合使用不同濃度瑞芬太尼時，需個體化丙泊酚的劑量，以保證麻醉更為安全、合理、有效。為防止發生呼吸抑制，瑞芬太尼用量以不超過1.0ng/ml為宜[11]。

用丙泊酚和瑞芬太尼進行全憑靜脈麻醉（TIVA），是目前無痛人工流產術中最有前景的TIVA組合。可以采用雙通道TCI，以效應室濃度為靶濃度，先輸注瑞芬太尼，當血漿、效應室濃度平衡后TCI丙泊酚。瑞芬太尼輸注濃度為0.6～0.8 ng/ml為宜，超過1.0 ng/ml時容易出現呼吸抑制。丙泊酚的TCI目標濃度由1 mg/L開始，直到獲得滿意的麻醉效果，為了避免麻醉過淺維，丙泊酚濃度不要<2 mg/L。術中根據體動反應和血流動力學變化適當調整瑞芬太尼的靶濃度，調整幅度為0.2 ng/ml為宜，必要時適當使用血管活性藥物。

3.2瑞芬太尼聯合丙泊酚施用于無痛人流的優勢 丙泊酚是人工流產術中常用的麻醉藥物，其雖有良好的鎮靜催眠效果，但鎮痛效果弱，常導致術中患者表情痛苦、體動反應顯著、宮縮松弛不完全、術后宮縮疼痛顯著等不良反應。瑞芬太尼鎮痛效果強，與丙泊酚聯合應用可彌補丙泊酚鎮痛方面的不足，減少丙泊酚用量，從而降低丙泊酚引發的不良反應。

4常見不良反應

呼吸抑制、心動過緩、低血壓、骨骼肌強直、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等是瑞芬太尼常見的不良反應，與其他阿片類藥物相同，不良反應的嚴重程度與劑量呈正相關性。呼吸抑制的發生與劑量、給藥方式和年齡有關，但一般時間極短暫，經減量或給予吸氧則可緩解。心動過緩和低血壓主要與迷走神經張力升高和μ受體興奮有關，因此降低輸注速率可有效預防。快速大劑量用藥時可發生骨骼肌強直，可引起呼吸困難甚至窒息，減慢用藥速度及劑量，可明顯減少骨骼肌強直發生。其他如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等副反應也有相關報道。另外，雖然瑞芬太尼的使用安全有效，但同樣也存在停藥后反跳、鎮痛不全等現象，在使用過程中應當注意。

5結論

瑞芬太尼起效快，時效短，鎮痛作用強，長時間連續使用也不會造成患者蘇醒延遲，對顱內壓、腦血流的影響小，是較為理想的麻醉鎮痛藥。聯合應用丙泊酚和瑞芬太尼實施全憑靜脈麻醉，是目前無痛人工流產術最有前景的麻醉方式。瑞芬太尼的不良反應大多與不恰當的給藥方式有關，在臨床應用時應予以充分重視。

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編輯/張燕