人工流產(chǎn)后的避孕

摘要：人工流產(chǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，在受術(shù)者中有一定的，不可避免的副反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其是重復(fù)流產(chǎn)，會(huì)給生殖健康帶來(lái)傷害，甚至是嚴(yán)重的、不可逆的傷害，因此應(yīng)對(duì)人工流產(chǎn)后的婦女進(jìn)行健康教育，使其采用正確的避孕措施。

關(guān)鍵詞：人工流產(chǎn)；健康教育；避孕

眾所周知，母體不宜繼續(xù)妊娠（繼續(xù)妊娠可能損害母體健康或危及母體生命）為預(yù)防遺傳病和先天畸形兒出生，或者因非意愿妊娠不準(zhǔn)備生育而采取的醫(yī)學(xué)措施（藥物或手術(shù)）終止妊娠，稱之為\"人工流產(chǎn)\"，簡(jiǎn)稱\"人流\"。在醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，流產(chǎn)屬于在臨床上一類高度安全性的成熟性技術(shù)，但是畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，有一定不可避免的副反應(yīng)和并發(fā)癥，主要是：術(shù)中人工流產(chǎn)綜合征、術(shù)中出血、子宮穿孔、宮頸裂傷、空吸漏吸、羊水栓塞、吸宮不全、術(shù)后感染、宮腔積血或血腹、術(shù)后子宮頸管或?qū)m腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕。西歐的研究發(fā)現(xiàn)：人流術(shù)時(shí)的宮頸擴(kuò)張和吸刮，使以后妊娠流產(chǎn)率的危險(xiǎn)度為正常的1.5～2.58倍，多次人流，以后早產(chǎn)或分娩低體重兒的發(fā)生率明顯提高。臨床有關(guān)數(shù)據(jù)還顯示：繼發(fā)性不孕不育患者中88.2%有人工流產(chǎn)史，重復(fù)流產(chǎn)使不孕不育率顯著增加。我國(guó)臨床流產(chǎn)特點(diǎn)：是流產(chǎn)總數(shù)居高不下，有潛在增長(zhǎng)趨勢(shì)；流產(chǎn)婦女年齡輕、未育婦女比例高；流產(chǎn)婦女重復(fù)流產(chǎn)率高、間隔時(shí)間短，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)匯總的數(shù)據(jù)顯示，在流產(chǎn)婦女中半數(shù)以上曾有流產(chǎn)史，重復(fù)流產(chǎn)率為55.9%。因此推進(jìn)人工流產(chǎn)后避孕，避免重復(fù)流產(chǎn)是當(dāng)務(wù)之急。

1 流產(chǎn)后避孕的醫(yī)院健康教育

1.1 目標(biāo) 提高人工流產(chǎn)后女性的有效避孕率，降低重復(fù)流產(chǎn)、尤其是流產(chǎn)后1年以內(nèi)的再次人工流產(chǎn)現(xiàn)象。

1.2 健康教育方法 對(duì)人工流產(chǎn)服務(wù)對(duì)象的健康教育可在門(mén)診和隨訪時(shí)進(jìn)行，針對(duì)門(mén)診患者人數(shù)多，流動(dòng)性大，停留時(shí)間短，人情情況復(fù)雜，需求各異的實(shí)際情況，可將健康教育與咨詢服務(wù)相結(jié)合進(jìn)行，健康教育主要解決共性的問(wèn)題，如在候診期間利用展板、電視等進(jìn)行有關(guān)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、流產(chǎn)后應(yīng)盡快采用避孕措施及相關(guān)避孕方法的宣傳，或可組織小講座。

1.3 健康教育的內(nèi)容 ①了解服務(wù)對(duì)象的基本信息，包括婚育狀況、流產(chǎn)次數(shù)、現(xiàn)患疾病、既往史及目前用藥情況；②告知服務(wù)對(duì)象人工流產(chǎn)近期和遠(yuǎn)期可能的并發(fā)癥，特別強(qiáng)調(diào)重復(fù)流產(chǎn)對(duì)遠(yuǎn)期生育能力（不孕不育）和今后妊娠結(jié)局（早產(chǎn)、胎兒死亡、胎盤(pán)異常）的影響，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)流產(chǎn)后1年內(nèi)，尤其是6個(gè)月內(nèi)，重復(fù)流產(chǎn)的危害最大，稱為高危流產(chǎn)；③告知服務(wù)對(duì)象流產(chǎn)后2w即可恢復(fù)排卵，如果不避孕首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠[1]。告知服務(wù)對(duì)象流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)避孕措施，落實(shí)避孕措施后必須堅(jiān)持和正確使用避孕方法；④分析本次意外妊娠的原因，有些因避孕方法不合適，有些因不恰當(dāng)?shù)厥褂茫€有一部分女性是因?yàn)樗x方法的副反應(yīng)或無(wú)法得到穩(wěn)定的藥具來(lái)源而停止使用，應(yīng)充分考慮婦女過(guò)去的避孕經(jīng)歷從而幫助她們選擇可以正確使用的恰當(dāng)方式，并告知后續(xù)獲得避孕藥具和計(jì)劃生育服務(wù)的途徑。

2 避孕方法

目前可供選擇的避孕方法包括：口服避孕藥、避孕針、避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、皮下埋植。本文重點(diǎn)介紹流產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)后即時(shí)使用口服避孕藥。

2.1 流產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

2.1.1 優(yōu)點(diǎn)與有效性 IUD優(yōu)點(diǎn)為長(zhǎng)效、可逆、經(jīng)濟(jì)、方便，是我國(guó)育齡婦女采用最多的避孕方法，為了避免反復(fù)流產(chǎn)，特別是人工流產(chǎn)后，應(yīng)選擇可靠的避孕方法。流產(chǎn)后放置IUD類似于月經(jīng)后放置的優(yōu)勢(shì)在于：接受者知道放置IUD能起到避孕作用，由于流產(chǎn)對(duì)婦女心理、身體、時(shí)間、以及經(jīng)濟(jì)都有一定的影響，此時(shí)對(duì)避孕有強(qiáng)烈的愿望，有意愿即時(shí)放置IUD，加之流產(chǎn)后子宮頸口松弛，子宮內(nèi)膜清理干凈，使用放置IUD手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單、便利、準(zhǔn)確，避免再次就診及再次手術(shù)準(zhǔn)備工作的繁瑣。近年國(guó)內(nèi)有報(bào)道，人工流產(chǎn)后立即放置IUD者絕經(jīng)后取器困難，考慮是人流后子宮軟、不程度損傷而使IUD坎頓子宮肌層，或因子宮內(nèi)膜在修復(fù)過(guò)程中將IUD覆蓋包裹而增加取器困難等原因，該報(bào)道僅為不銹鋼單環(huán)使用者，樣本量小，加之現(xiàn)已不再使用金屬單環(huán)，故結(jié)論尚不準(zhǔn)。

2.1.2 流產(chǎn)后放置IUD的適應(yīng)證 育齡婦女流產(chǎn)后自愿要求放置IUD而無(wú)禁忌證者均可采用宮內(nèi)避孕方法。

2.1.3 流產(chǎn)后放置IUD的注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免進(jìn)入宮腔器械和IUD與陰道避接觸；注意宮腔形態(tài)及宮頸松弛度選擇合適的IUD，操作輕柔，以防子宮損傷，術(shù)中若感宮腔形態(tài)不規(guī)則者及經(jīng)用宮縮劑仍有宮縮不良出血者，不宜放置；對(duì)哺乳期人工流產(chǎn)及疤痕子宮流產(chǎn)及多次流產(chǎn)等高危情況同時(shí)放置者要引起高度重視，必要時(shí)超聲監(jiān)護(hù)下放置；若放置術(shù)中感到IUD未放至宮腔底部時(shí)，應(yīng)取出重放；放置環(huán)型或?qū)m型 IUD時(shí)，放環(huán)叉應(yīng)避開(kāi)IUD的接頭；遇有多量出血、器械落空感、宮腔深度探查異常、受術(shù)者突感下腹疼痛等，應(yīng)立即停止操作，查明原因并做相應(yīng)處理；IUD大小的選擇，一般流產(chǎn)后宮腔深度在7cm以上，幾種常用IUD型號(hào)的選擇（見(jiàn)表1）。

2.1.4 放置IUD后的注意事項(xiàng) 放置IUD后可能有少量的陰道出血及下腹部不適感為正常現(xiàn)象，如流血多、腹痛、發(fā)熱、白帶異常等，應(yīng)及時(shí)就診；放置IUD三個(gè)月內(nèi)，在經(jīng)期及便后應(yīng)注意IUD是否脫出；放置帶尾絲的IUD者，經(jīng)期不使用陰道棉塞；1w內(nèi)不做過(guò)重的體力勞動(dòng)；2w內(nèi)不宜房事和盆浴，保持外陰清潔；告知放置IUD的種類、使用年限、隨訪時(shí)間。

2.1.5 抗生素使用原則 放置IUD時(shí)合并損傷，或放置IUD后合并人工流產(chǎn)不全等原因的感染應(yīng)給予抗生素，感染嚴(yán)重者在控制感染下取出IUD，同時(shí)行宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以選擇抗生素。

2.1.6 定期隨訪 常規(guī)隨訪時(shí)間為放置后3、6、12個(gè)月及以后每年1次，直至停用。

2.2 流產(chǎn)后即時(shí)使用口服避孕藥 流產(chǎn)后即時(shí)使用復(fù)方短效口服避孕藥（COC）非常方便、有效。

2.2.1 COC產(chǎn)品 COC有許多種，如復(fù)方左炔諾孕酮（21+7、三相片）、復(fù)方去氧孕烯（媽富隆、美欣樂(lè)）、復(fù)方孕二烯酮（至愛(ài)）、復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-25）等。

2.2.2 禁忌證 嚴(yán)重心血管疾病不宜使用；急、慢性肝炎或腎炎、肝腎功能損害等；血液病或血栓性疾病；內(nèi)分泌疾病如需胰島素控制者、甲亢等；惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊者；哺乳期；年齡大于45歲或月經(jīng)稀少；精神病生活不能自理者；年齡大于35歲的吸煙婦女[2]。

2.2.3 流產(chǎn)后即時(shí)使用COC的優(yōu)勢(shì) ①宮內(nèi)節(jié)育器在藥物流產(chǎn)后是不能馬上放置，而COC使用不受限制，不受流產(chǎn)方式、流產(chǎn)并發(fā)癥的限制；②促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，由于其所含雌激素的作用，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，由此減少流產(chǎn)后出血和出血時(shí)間，還有減少子宮內(nèi)膜纖維化的作用，可防止宮腔粘連或?qū)m頸粘連；③預(yù)防感染，可通過(guò)雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用和孕激素使宮頸粘液變稠對(duì)外源性感染的防御作用，共同預(yù)防術(shù)后宮內(nèi)感染和盆腔感染的發(fā)生；④促進(jìn)規(guī)律月經(jīng)周期的建立，作為雌、孕激素復(fù)方的避孕方法，COC使用可在流產(chǎn)后短期建立起規(guī)律月經(jīng)周期，并可使經(jīng)血量得到控制，改善婦女的鐵平衡狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧向應(yīng)，何雙. 人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南解讀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：243.

[2]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].4版，北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：285.編輯/成森