呼出氣一氧化氮在成人支氣管哮喘診治中的應用

摘要：呼出氣一氧化氮是當下的非常重要的醫療監測技術，該項技術的優勢在于無創性、便捷性，它能夠有效的測定患者氣道炎癥的嚴重程度、病情發展趨勢，為臨床治療提供足夠的數據參考。另外，相對于其他技術而言，呼出氣一氧化氮的臨床可行性比較高，能夠對成人支氣管哮喘的診斷、治療提供較大幫助，醫療人員可根據測定結果，與患者的臨床癥狀相結合，①深入了解病因，②制定針對性的治療方案，為患者的康復做好充分準備，減少發病頻率。本研究主要對呼出氣一氧化氮在成人支氣管哮喘診治中的應用進行討論，做出如下綜述。

關鍵詞：呼出氣一氧化氮；支氣管哮喘

從臨床上來分析，支氣管哮喘是一種非常嚴重的疾病，其本質是慢性氣道炎癥。支氣管哮喘的病理特征在于，該病的氣道高反應性非常強烈，常常是突然發病，導致患者的身體承受較大痛苦，部分情況可導致患者出現休克。經過長時間的研究，醫療人員發現肺功能的測定與氣道炎癥并沒有特別顯著的相關性，但呼出氣一氧化氮的濃度與炎癥的程度具有密切關聯，主要是表現出正相關的關系。從目前的研究成果來分析，呼出氣一氧化氮的濃度測定，能夠比較準確的反應嗜酸性粒細胞性氣道炎癥，并且具備較理想的重復性。這就使得呼出氣一氧化氮在成人支氣管哮喘的診治當中，具有廣泛的用武之地。

1呼出氣一氧化氮的來源

呼出氣中的NO來源于氣道上皮細胞，內源性NO由一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）催化L-精氨酸而生成。各種氣道炎癥均可導致NO增高，但以嗜酸性粒細胞性炎癥為主。FENO與誘導痰、肺組織活檢及支氣管肺泡灌洗液的嗜酸性粒細胞計數呈顯著正相關，與外周血嗜酸性粒細胞計數、血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、血清總IgE水平呈明顯正相關[5]。其能夠反映哮喘氣道炎癥水平，逐漸成為一種重要的哮喘炎癥標志物。

2 FENO在成人支氣管哮喘中的運用

2005年美國胸科協會（ATS）制訂了FENO應用指南，根據ATS指南[3]，FENO主要用于：哮喘的診斷和鑒別診斷；評估哮喘控制水平；預測治療反應性；指導哮喘治療調整；篩選激素不敏感患者；監測患者依從性。然而，自從FENO問世以來，對其臨床價值的爭議始終存在。

2.1哮喘的診斷和鑒別診斷 慢性咳嗽病因中咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘病的一種，患者的FENO較高，確診為哮喘或咳嗽變異性哮喘的可能性就比較大；而其他慢性咳嗽的患者（如胃食道反流、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等）FENO就不會很高，應用FENO進行鑒別診斷既特異又敏感。Schneider等[6]對160例初診疑似哮喘的患者進行研究發現當FENO>46 ppb時即可診斷哮喘，而當FENO ≤12 ppb可基本排除哮喘。高與低的 FENO 水平對 CVA 診斷均有意義，而肺功能只有低的數值才有意義。Hahn[7]認為，如果患者存在呼吸系統癥狀，但FENO<35 ppb，提示可能不是嗜酸性粒細胞性哮喘，應與中性粒細胞性哮喘、鼻竇炎、胃食管反流病、聲帶功能不全等相鑒別。

2.2評估哮喘控制水平 呼出氣一氧化氮在目前的研究當中，不僅成果豐碩，同時已經將部分研究成果深入應用到支氣管哮喘的治療當中。例如，目前的很多醫療人員，都通過呼出氣一氧化氮來評估患者的哮喘控制水平。①呼出氣一氧化氮是哮喘炎性的標志物，它能清晰的反應患者氣道炎癥。成人支氣管哮喘在治療過程中，常常由于患者氣道炎癥不清晰，導致患者的治療趨于保守，治療進度緩慢，患者需要承受的痛苦較多。應用呼出氣一氧化氮評估患者的哮喘控制水平后，患者的氣道炎癥得到確認，無論是醫療設備還是醫療藥物，都能夠針對性的去選擇，減少不必要的問題。②當患者的哮喘程度增加時，呼出氣一氧化氮的水平也會相應的增高，這種密切的聯系，促使醫療人員可以隨時了解患者的疾病發展趨勢，而不是反復的對患者予以各種檢查和測試。③呼出氣一氧化氮水平與支氣管哮喘控制狀態，并沒有呈現出完全平行的狀態，但是可以作為最終判斷結果的一項參考依據，日后應有效應用。

2.3預測治療反應性 除了客觀上評估支氣管哮喘的控制水平外，臨床應用呼出氣一氧化氮時，還能夠充分了解患者嗜酸性粒細胞性氣道炎癥的嚴重程度，對同激素治療期間存在的劑量反應關系有所了解，得到比較符合實際的激素抗炎治療效果。由此可見，臨床醫生應用呼出氣一氧化氮后，能夠比較準確的預測患者治療反應性。根據國外與國內的研究成果，結合我國目前的治療方法，發現支氣管哮喘患者在停止激素治療的4 w以后，他們呼出的一氧化氮能夠較為準確的預測患者是否會復發、復發頻率等等，總體上的敏感性以及特異性比較高。日后應積極的應用呼出氣一氧化氮來預測患者的治療反應性，提高治療方案的可行性，促進患者穩步康復。

2.4指導哮喘治療調整 宋斌[13]以20 ppb 以下為低水平、35 ppb 以上為高水平范圍的標準，對113例哮喘患者的控制水平進行分組，控制組和部分控制組患者 FENO值均明顯下降，未得到有效控制組患者 FENO 值多集中在較高濃度組。Smith等[14]在成人哮喘患者中進行的隊列研究顯示，以FENO>36 ppb作為調整ICS的劑量，較癥狀和肺功能分級來監測治療，在達到同樣治療效果的情況下，可以減少約40%ICS的維持劑量。

2.5篩選激素不敏感患者 支氣管哮喘的成年患者與青年、少年患者有很大的差別，部分成年患者對激素治療并不敏感，長期治療不僅無法取得理想的療效，甚至可能耽誤最佳治療時機。為此，學術界展開了廣泛的研究，發現呼出氣一氧化氮能夠有效的篩選出激素不敏感患者。研究結果顯示，經過治療并且控制不理想的哮喘患者，通過呼出氣一氧化氮檢測，能夠有效的識別出治療效果不理想的個體。一般而言，FENO值≥30 ppb的哮喘患者往往對糖皮質激素升級治療有反應，而經治療控制不佳的哮喘患者如果FENO值<30 ppb，可能是對糖皮質激素升級治療無反應的難治性哮喘。

2.6監測患者依從性 健康教育是哮喘治療的重點。FENO具有重復性好、無創、簡便和準確等特點，監測FENO使醫患溝通增多，使患者對自身疾病的認識加深，接受哮喘進行抗炎治療的依從性增加。

3展望

綜上所述，FENO測定為無創檢查，且簡便易測、患者易于接受、便于監測，提高了患者的依從性。大多數試驗對其臨床價值持肯定態度，但仍有部分試驗對其在疾病診斷、評價嚴重程度、控制水平、指導用藥和預測預后等方面的價值持有疑問；單次測定是否具有臨床意義。這些都有待于進一步研究。

參考文獻：

[1]SPERGEL，JM，FOGG M I，BOKSZCZANIN KNASALA A. Correlation of exhaled nitric： oxide， spirometry and asthma symptoms[J]. J Asthma， 2005，42（10）：879-883.

[2]Alving K， Weitzberg E， Lundberg JM.Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics [J]. Eur Respir J，1993， 6（9）：1368-1370.

[3]ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171：912-930.

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31：177-185.

[5]Choi BS，Kim KW，Lee YJ，et a1.Exhaled Nitric Oxide is Associated with Allergic Inflammation in chlidrcn[J]. J Korean Med Sci，2011，26（10）：1265-1269.

[6]Schneider A， Tilemann I，Schermer T， et al. Diagnosing asthma in general practice with portable exhaled nitric oxide measurement[J]. Respir Res， 2009，10（1）：15.

[7]Hahn PY，Mop enthaler TY，Lim KG.Use of exhaled nitric oxide in predicting response to inhaled corticosteroids for chronic cough[J].Mayo Clin Proc，2007，82（11）：1350-1355.

[8]Choi BS，Kim KW，Lee YJ，et a1.Exhaled nitric oxide is associated with allergic inflammation in children[J].J Korean Med Sci，2011：26（10）：1265-1269.

[9]Silverberg J I， Rodenas M， Sinert R， et al. Emergency department treatment of adults with acute asthma exacerbations：effect on exhaled nitric oxide levels[J].Allergy Asthma Proc， 2012，33（6）：514.

[10]關偉杰，鄭勁平，蔣才玉，等.呼出氣一氧化氮濃度測定在不同控制程度支氣管哮喘患者中的差異[J].國際呼吸雜志：電子版，2012，32（5）：321-326.

[11]Pijnenburg M W， Hofhuis W， Hop W C， et al. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission[J].Thorax，2005，60（3）：215-218.

[12]Shaw DE，Berry，MA，Thomas M，et al.The use of nitric oxide to guide asthma management：a randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（3）：23l-237.

[13]宋斌.呼出氣一氧化氮測定在哮喘患者診斷和治療中的應用[J].醫藥前沿，2013，（6）：25-26.

[14]Smith AD，Cowan Jo，Brassett KP，et al，Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma[J].N Engl J Med，2005，352：2163-2173.

[15]Petsky HL， Cater CJ， Li AM， e1 al. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2008， （2）：CD006340.

編輯/張燕