宮腔鏡在162例流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠組織殘留的臨床價(jià)值。方法 回顧分析2013年6月～2014年6月宮腔鏡檢查+清宮術(shù)診治流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留患者162例，其中稽留流產(chǎn)98例、早期人工流產(chǎn)15例、中、晚期引產(chǎn)12例、藥物流產(chǎn)37例，所有病例宮腔鏡診治前均行1～3次清宮術(shù)。結(jié)果 ①宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮角部殘留72例，不全中隔子宮5例，不同程度的宮腔粘連58例，其中12例合并宮頸管粘連，手術(shù)成功率97.53%，平均手術(shù)操作時(shí)間（15.45±6.21）min，平均出血量（10.96±3.255）ml。②術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，4例術(shù)后40 d無月經(jīng)來潮，并發(fā)癥發(fā)生率2.47%，所有病例術(shù)后陰道流血平均（3.75±1.96）d。結(jié)論 宮腔鏡檢查+清宮在診治宮內(nèi)妊娠組織殘留較盲目性刮宮具有成功率高、手術(shù)操作時(shí)間短、出血量少等明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；宮內(nèi)妊娠組織殘留；清宮

近年來，隨著多次人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)及感染性流產(chǎn)的人數(shù)增多，并發(fā)癥隨之增加，引起宮內(nèi)妊娠組織殘留的人數(shù)隨之增多，常引起異常子宮出血、經(jīng)期延長、經(jīng)量減少、腹痛、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等不良后果，給患者身心帶來極大痛苦，宮腔鏡具有微創(chuàng)、直觀、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用，本院 2013年6月～2014年6月因流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留共行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)162例，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年6月～2014年6月我院收治的流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留患者162例，其中稽留流產(chǎn)98例（60.49%），早期人工流產(chǎn)15例（9.26%），中、晚期引產(chǎn)12例（7.41%），藥物流產(chǎn)37例（22.84%），年齡20～43歲，平均年齡（27.34±6.19）歲，孕0～7次，平均（3.42±1.49）次，產(chǎn)0～3次，平均（1.42±0.72）次，孕43～180 d，平均（75.32±10.75）d，血HCG 3.62～172.35 IU/L，平均（17.34±5.96）IU/L，病程15～175 d，其中有89例伴不規(guī)則陰道出血，15例伴下腹痛，12例術(shù)后40 d以上無月經(jīng)來潮，46例術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，36例曾在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，全部病例在接受宮腔鏡診治前均接受過1～3 次傳統(tǒng)的常規(guī)清宮。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 本組病例均使用德國STORDZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡，鏡外鞘5.5 mm，連續(xù)灌注式膨?qū)m機(jī)及監(jiān)視、取像系統(tǒng)（Karl Storz，型號：Video Hysteroscopy Set），彭宮壓力設(shè)定16.0～18.7 kPa，沖洗及彭宮介質(zhì)為5%葡萄糖注射液。

1.2.2方法 宮腔鏡檢查前均行婦檢及陰道彩超檢查，并進(jìn)行血、尿、白帶常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，術(shù)前予口服抗生素預(yù)防感染，口服米非司酮100 mg/d，共3 d，手術(shù)當(dāng)日米索前列醇0.4 mg術(shù)前2 h一次性塞入陰道準(zhǔn)備，采用靜脈麻醉，常規(guī)稀碘伏消毒外陰，擦洗陰道，擴(kuò)張宮頸5.5～6號，放置宮腔鏡觀察宮腔，了解宮內(nèi)情況，確定殘留物大小及附著部位，用卵圓鉗或刮匙清宮，術(shù)后再置鏡觀察是否已完全清除殘留物。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1殘留物清除干凈的診斷標(biāo)準(zhǔn) 膨?qū)m狀態(tài)下見子宮內(nèi)膜平整，宮腔內(nèi)無異常回聲團(tuán)，雙側(cè)輸卵管開口可見，無活動(dòng)性出血。

1.2.3.2宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1978年March提出的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：輕度：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上段病變輕微或清晰可見；中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖；重度：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。

2結(jié)果

2.1宮腔鏡檢查結(jié)果 妊娠組織物大部分位于一側(cè)宮角及宮底部，殘留時(shí)間短者可見典型白色絨毛樣組織物，殘留時(shí)間長者多呈現(xiàn)灰白色或灰黃色，形態(tài)多不規(guī)則，部分片狀粘連于宮壁上，剝離困難，術(shù)中出血相應(yīng)較多，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角部殘留72例（左側(cè)56例，右側(cè)16例），不全中隔子宮5例，不同程度的宮腔粘連58例（輕度49例，中度9例，重度0例），其中12例合并宮頸管粘連，3例因組織物與宮壁粘連緊密且面積較大，術(shù)中出血多而終止，手術(shù)成功率97.53%，操作時(shí)間15～45 min，平均（15.45±6.21）min，出血5～80 ml，平均（10.96±3.255）ml，術(shù)后標(biāo)本送病理，常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染、修復(fù)子宮內(nèi)膜等治療。

2.2隨訪 術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，3例失訪，隨訪率98.15%，4例術(shù)后40 d無月經(jīng)來潮，并發(fā)癥發(fā)生率2.47%，所有病例術(shù)后陰道流血1～7 d自止，平均（3.75±1.96）d；血HCG異常者在1個(gè)月內(nèi)降至正常，病理檢查結(jié)果回示：機(jī)化絨毛、胎盤或退化的蛻膜組織，符合臨床診斷；正常月經(jīng)復(fù)潮者復(fù)查陰道彩超提示宮腔內(nèi)未見異?；芈暎?0例患者仍有不同程度的月經(jīng)量較前減少表現(xiàn)。

3討論

3.1盲視清宮、超聲引導(dǎo)下清宮與宮腔鏡下清宮比較 盲視清宮較超聲引導(dǎo)下清宮及宮腔鏡下清宮比較最大的缺點(diǎn)就是定位不準(zhǔn)確，若子宮極度前屈或后屈，中隔子宮、雙角子宮或?qū)m底部、宮角部著床的妊娠組織殘留，尤其當(dāng)蛻膜絨毛殘留時(shí)間較長，組織物機(jī)化與宮壁發(fā)生粘連時(shí)，刮匙、吸刮、鉗夾等操作很難將殘留組織清干凈，盡管超聲引導(dǎo)下清宮大大提高了準(zhǔn)確率，減少了殘留及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，但因氣體、凝血塊干擾等影響，仍不能很好的判斷是否已完全清干凈，尤其是當(dāng)胚物組織直徑<0.5 cm時(shí)極易漏診，而多次的刮宮可造成或加重宮腔粘連，增加手術(shù)難度和患者的身體及心理創(chuàng)傷，極易造成醫(yī)患糾紛。據(jù)研究認(rèn)為，宮內(nèi)胚物殘留的患者采用傳統(tǒng)的刮宮手術(shù)方法，近20.8%的患者失敗，需行宮腔鏡手術(shù)治療[1]。本組162例患者在接受宮腔鏡診治前均接受過1～3 次傳統(tǒng)的常規(guī)清宮，36例超聲引導(dǎo)下清宮失敗，行宮腔鏡檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)58例合并宮腔粘連，其中12例同時(shí)伴有宮頸管粘連，不全中隔子宮5例，宮腔鏡下清宮手術(shù)成功率為97.53%，由此可見，多次的刮宮對子宮內(nèi)膜基底層的損傷是顯而易見的，是導(dǎo)致宮腔粘連的主要因素之一，宮腔鏡檢查+清宮術(shù)作為流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留的處理上具有微創(chuàng)、安全、直觀及定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

3.2清宮手術(shù)操作與殘留部位的關(guān)系 162例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘留組織的部位多位于一側(cè)宮角及宮底部，72例發(fā)生宮角部殘留（44.44%），且左側(cè)宮角部殘留遠(yuǎn)多于右側(cè)宮角處，考慮與右手操作有很大關(guān)系，23例子宮極度后屈及前屈發(fā)生宮底部殘留，宮角部、子宮過屈的妊娠組織殘留增加了刮宮的難度，既不易刮除干凈，且極易造成子宮穿孔及宮頸的損傷，清宮術(shù)前對患者子宮屈度情況及殘留物的超聲定位需充分評估。宮腔鏡更具直觀性，殘留組織在直視下順利清除，同時(shí)亦可將部分的輕度、中度膜性粘連帶松解，對宮腔粘連起到一定的治療作用，手術(shù)時(shí)間較短，162例無1例發(fā)生子宮穿孔及低鈉血癥等并發(fā)癥，安全、有效。

3.3稽留流產(chǎn)與宮內(nèi)妊娠組織殘留 稽留流產(chǎn)常引起胎盤絨毛組織機(jī)化，與子宮壁粘連緊密，致使刮宮困難[2]，二次清宮率較早、中孕期人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)率高，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行盲目清宮，也有12%～35%的宮內(nèi)病變遺留[3]。162例宮內(nèi)妊娠組織殘留中稽留流產(chǎn)98例（60.49%），其中88例均有1～7次清宮手術(shù)操作史，45例術(shù)中被發(fā)現(xiàn)有不同程度的宮腔粘連，因而重視稽留流產(chǎn)，減少不必要的盲目清宮很有必要。宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠組織殘留是在直視下定位后將殘留物取出，減少或避免子宮內(nèi)膜損傷及宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對有生育要求的患者有利；手術(shù)結(jié)束后還可以檢查宮腔內(nèi)是否還有殘留，避免了因清除不徹底而發(fā)生再次出血和清宮的可能[4]。

目前宮腔鏡手術(shù)已成為安全、微創(chuàng)、易學(xué)、手術(shù)預(yù)后極好、并發(fā)癥極少的手術(shù)[5]，其在臨床的應(yīng)用與普及，實(shí)現(xiàn)了對子宮腔內(nèi)病變和結(jié)構(gòu)異常的直視診斷[6]。宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠組織殘留有定位準(zhǔn)確、直觀、可靠、減少了子宮內(nèi)膜損傷，成功率高且微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，較盲目性刮宮具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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