延續護理對腦卒中患者出院后生活質量影響的縱向研究

摘要：目的 探討延續護理對腦卒中患者出院后生活質量的影響。方法 采用生活質量評定量表（SF-36）對腦卒中患者出院后進行為期48周的跟蹤調查。結果 延續護理與腦卒中患者的生活質量顯著相關（P<0.05）。結論 以出院前健康教育和護理評估及出院后跟蹤隨訪的\"4C\"延續護理干預措施可有效改善腦卒中患者的生活質量。延續護理干預是促進腦卒中患者身心康復的有效方法。

關鍵詞：腦卒中患者；延續護理；生活質量

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病、多發病之一。尤其我國是腦卒中高發病率國家，研究表明腦卒中的年平均發病率在城市約為280/10萬，農村約為185/10萬[1]，而且腦卒中生存者的病殘率更是高達70%～80%[2]；同時其發病后初期1～6個月內由于偏癱、失語等后遺癥，更由于患者普遍存在對出院指導的依從性較低[3-4]而導致生存質量嚴重下降[5-6]，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。由此可見，腦卒中患者出院后的健康管理對促進疾病的康復和防止復發顯得尤為重要。因此，本研究探索延續護理對腦卒中患者出院后生活質量的影響，其結果可為社區衛生服務人員發展腦卒中出院后患者的健康管理方法提供理論依據和實踐參考。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究采用方便取樣的方法選擇十堰市某三級甲等綜合性教學醫院2013年1月～2014年1月康復出院的缺血性腦卒中患者，診斷標準依據頭顱CT檢查確診。

1.1.1納入標準為：①初次診斷為腦卒中的患者；②診斷類型涉及短暫性腦缺血發作（transient ischemic attach， TIA）、腦血栓（cerebral thrombosis，CT）、腦栓塞（cerebral infarction， CI）；③神經功能缺損程度測試在輕度范圍內者（美國國立衛生院神經功能缺損評分<15分，National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）；④愿意參加該研究并簽署知情同意書者；⑤出院后返家，且家庭住址在十堰市城區者；⑥能通過電話聯系者。

1.1.2排除標準為 ①住院時間少于1周者；②研究期間死亡者；③伴有其他嚴重疾病者：惡性腫瘤、嚴重心、肺、肝、腎疾病、嚴重外傷；④伴視力、語言及理解能力明顯障礙者；⑤出院后接受其他治療方法者；⑥未完成全部干預研究者及資料收集者；⑦中途自愿退出該研究者。

1.2方法 延續護理干預方案以香港理工大學黃金月發展的\"4C\" 包括全面性（comprehensiveness）、協調性（coordination）、延續性（continuity）和協作性（collaboration）的延續護理模式。該模式由出院前的護理評估和健康教育及出院后跟蹤隨訪（家庭訪視和電話隨訪）兩個階段組成，且為了早期、準確識別患者的健康問題，在每一個階段干預措施前都需運用奧馬哈系統（Omaha System）評估患者的健康需求，為采取更有效的干預措施解決患者在轉移期的健康問題提供依據。具體措施如下：①出院前的干預措施：腦卒中患者出院前3天由社區慢性病管理人員采用奧馬哈護理評估系統對患者進行包括\"環境、心理社會、生理和健康行為\"4個領域的綜合性護理評估，找出患者在上述4個領域的健康問題，并與患者及照顧者或家屬一同制定出院后的健康目標，且同時執行腦卒中疾病自我管理的相關知識和技能的健康教育。②出院后的干預措施：患者出院后的跟蹤隨訪，包括每隔1～2 w的電話訪視和家庭訪視交替執行，社區慢性病管理人員通過電話隨訪，及時了解患者對健康目標的執行情況，給予相應的健康指導或咨詢如包括飲食、服藥、活動、休息、情緒管理等。同時結合家庭訪視時，依據奧馬哈護理評估系統對患者目前健康狀況的評估結果給予必要的康復訓練方法指導。

1.3測量工具 采用問卷調查法，問卷包括2個調查表：一般社會人口學問卷（性別、年齡、NIHSSPI評估、婚姻狀況、教育、經濟狀態和照顧者）和生活質量評定量表SF-36（Short-form 36 Health Status Questionnairs）。

生活質量評定量表SF-36（Short-form 36 Health Status Questionnairs） 量表 SF-36量表是在1988年Stewartse研制的醫療結局研究量表（Medical outcomes study-short from， MOS-SF）的基礎上，由美國波士頓健康研究發展而來[7]。該量表共8個健康維度包括軀體功能、軀體角色、機體疼痛、總的健康、活力、社會功能、情緒角色和心理健康，其中每個維度含2～10條目共36個條目。該量表已被廣泛運用于不同國家人群的研究，具有較好的信度和效度，Cronbach's α系數>0.7，重測相關系數r>0.8[8-11]。

1.4資料收集 采用現場面對面的方式，由研究者及社區慢性病管理護理人員為調查員（調查員經過研究者統一培訓，學習調查工具的使用，統一指導語言，以保證調查的質量），在較安靜、獨立的環境中）一對一填寫調查問卷。在調查前由調查員向被調查者詳細解釋調查的目的，征得其同意后進行調查，且每次問卷由調查人員現場收回。對于因文化程度及視力等原因無法自己填寫問卷的老人由調查員逐條讀出問題（不做任何解釋），由被調查者回答并予以記錄。

1.5統計學方法 采用統計軟件SPSS 15.0 建立數據庫，應用一般線性模型的重復測量（Repeated Measures）數據方差分析法對資料進行統計學分析，檢驗水準定于P<0.05 。

2結果

2.1一般人口資料學情況 方便取樣獲得的十堰市某三級甲等綜合性教學醫院2013年1月～2014年1月康復出院的缺血性腦卒中患者共2985例，其中依據納入標準813名符合研究對象，排除拒絕參與（162例）、跟蹤隨訪死亡（3例）、無法聯系（36例）、再次入院（9例）的因素，實際調查603例，應答率為74.2%。統計描述分析結果可知，研究對象的年齡為39～82歲，其中男性占49.3%，女性50.7%；且絕大部分患者在婚（86.2%），超過50%者具有小學文化水平和經濟狀況較好（67.7%），以及61.5%的照顧者由患者的配偶承擔，見表1。

2.2腦卒中患者的生活質量在干預前和干預后動態變化方差分析結果 方差分析結果數據顯示：連續6次的調查結果分析可見，延續護理措施干預后患者生活質量的八個維度即軀體功能，軀體角色，機體疼痛、總的健康，活力，社會功能，情緒角色及心理健康的均值均高于干預前均值，見表2。

2.3延續護理對生活質量動態影響（不同時間水平）的多重比較分析結果 不同時間水平的多重比較結果表明：延續護理措施對腦卒中患者生活質量在不同時間水平均存在顯著性差異（P<0.005或P<0.001），見表3，且由此可見，隨著時間的推移，延續護理干預對腦卒中患者的生活質量有顯著保護作用。同時，在剔除干預前生活質量影響后，延續護理措施對腦卒中患者出院后生活質量的8個維度中6個存在顯著性意義，分別為：軀體功能（F=4.77，P=0.009），軀體角色（F=5.53，P=0.004），總的健康（F=3.58，P=0.002），活力（F=4.55，P=0.001），社會功能（F=7.99，P=0.000），心理健康（F=9.97，P=0.000）；且在6次調查的時間之間（F=4.77，P=0.009）、時間與生活質量各維度之間（F=5.16，P=0.011）均存在顯著性差異。

3討論

延續護理（transition care）是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，它是對患者轉移期健康問題和健康需求的關注和應對，從而保持患者治療及護理的連續性。其核心是延續護士（Transitional Care Nurse，TCN）執行一系列護理活動，通過提高患者及其照顧者的自我護理能力，達到降低衛生服務利用和改善健康預后及提高患者滿意度的目的。

本研究結果表明延續護理干預是影響腦卒中患者生活質量的重要因素之一，與朱雪嬌、金春蓮等[12-16]的結果一致。其原因之一可能為患者生活質量在出院后12 w，其自我健康管理能力較疾病初期存在自我適應和逐漸恢復提高的過程，從而直接影響患者生存質量。其次，本研究的個體大部分具有較好的經濟條件和文化水平，因此其健康意識較強烈，從而對疾病治療和護理的依存性較高[17]，以此減少再次入院，改善其主觀健康感受而有利于提高生活質量。

然而，國外相關文獻提示，通過單一的護理干預措施如電話訪視或家庭訪視對慢性病的管理沒有重大的意義和價值[18-23]，其原因可能電話訪視或家庭訪視作為信息交流的方式，對信息傳遞的準確性和清晰性各有不足。正如美國醫學專家羅杰斯（1986年）的研究表明：單純聽過的內容能記住5%；看到的內容能記住30%；討論過的內容能記住50%；親自做過的事情能記住75%；教給別人做的事情則能記住90%。因此，為了保證信息接收者能正確理解信息的內容等，需要利用多種途徑傳遞信息。由此可見，在實施延續性護理干預活動中，為了準確、真實的了解患者當前的健康現狀，必須先實地科學的（如奧馬哈護理評估系統）對患者進行全面綜合的護理評估，找出其健康問題，并與患者及照顧者或家屬一同制定健康目標。同時，動員患者和照顧者早期、積極參與自我護理過程。

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編輯/肖慧