125 I粒子源植入治療婦科惡性腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展

摘要：在惡性腫瘤臨床治療中，碘-125粒子在精確定位CT系統(tǒng)引導(dǎo)下和計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的使用，使125 I粒子源在治療癌癥達(dá)到較好的療效。本文就125 I治療的優(yōu)勢、作用機(jī)制、技術(shù)原理、植入方式以及在婦科惡性腫瘤臨床應(yīng)用研究進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：125I 粒子；婦科惡性腫瘤；治療進(jìn)展

近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷提高，腫瘤成為了威脅人類健康的疾病之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量 。在我國，婦科惡性腫瘤的發(fā)病趨向年輕化。宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌是婦科惡性腫瘤中發(fā)病率最高的三大疾病。

隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，使得放射性元素治療惡性腫瘤成為一種重要的手段。人體組織間放射性粒子的植入是控制惡性腫瘤一種局部的治療方法。將放射性微型粒子源植入到腫瘤組織內(nèi)或受腫瘤侵染的組織中，發(fā)出連續(xù)的低能量射線，通過這種持續(xù)的低劑量輻射作用，在很大程度殺傷腫瘤組織及細(xì)胞，而正常組織免受損傷或僅受輕微損傷。放射治療距今已有100多年的歷史，組織間近距離放療開始于20世紀(jì)初，但由于生產(chǎn)的放射性核素均釋放高能光子，難以有效的進(jìn)行放射防護(hù)，也無精確的立體定位系統(tǒng)、治療計(jì)劃系統(tǒng)與質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)，極大的限制了在臨床上的應(yīng)用。上世紀(jì)80年代中后期，隨著成功開發(fā)了新的放射性碘-125（125I）的粒子，以及出現(xiàn)B超和CT引導(dǎo)下的精確定位系統(tǒng)、三維計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）等先進(jìn)醫(yī)療水平，使植入放射性粒子治療腫瘤得以迅速推廣開來。在腫瘤治療過程中，放射治療的地位和作用日益突出。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟會(huì)年報(bào)統(tǒng)計(jì)，約85%的宮頸癌患者接受了根治性放射治療或輔助性放射治療，但放療后仍有大部分患者復(fù)發(fā)[1]。有研究顯示，約30%～35%的早期巨塊型宮頸癌患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移[2-5]，有研究顯示，80%的宮頸癌復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移發(fā)生在治療后2年內(nèi)[6-7]。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮頸癌再次治療的效果差，長期生存率低，5年無病生存率為54%～72%[8-9]放射療法雖經(jīng)歷幾十年的發(fā)展歷程，但發(fā)展速度非常迅速。在美國，放射性粒子組織間近距離治療已成為早期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[10]，它在胰腺癌、腦瘤、小細(xì)胞肺癌、頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤等惡性腫瘤的治療中也顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢[11-13]。同時(shí)由于超高壓治療機(jī)的使用，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及輔助工具的改進(jìn)，治療效果得到顯著提高，目前已成為婦科惡性腫瘤、癌癥治療中的最重要手段之一[14]。子宮頸癌對放射治療有明顯的劑量依賴效應(yīng)。但是，隨著劑量的增加，正常組織的損傷和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加[15]。國外一些學(xué)者的研究也得出低劑量率放射治療在放射生物學(xué)方面要優(yōu)于高劑量率的結(jié)論[16-18]。由于以上原因，125I粒子治療的有效性和安全性的研究成為子宮頸癌放射治療研究的焦點(diǎn)。

1 125I粒子的特點(diǎn)及治療的主要優(yōu)勢

1.1 125I粒子的特點(diǎn) 125I粒子大小為長4.5mm，直徑0.8mm，包殼為鎳鈦合金，人體對其排異反應(yīng)很小，因此為永久性植入[19]。125I是人工合成的一種同位素，它的半衰期為59.6d，這有利于臨床應(yīng)用及運(yùn)輸。125I衰變產(chǎn)生純γ射線，射線能量為35.5 Kev，穿透能力弱，易于患者和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，在臨床應(yīng)用中這種低劑量持續(xù)性的輻照，能夠持續(xù)照射處于不同分裂周期階段的腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)了放射的敏感性，放射性的生物效應(yīng)高。

1.2125I粒子治療婦科惡性腫瘤的優(yōu)勢 ①125I粒子低劑量率的持續(xù)性照射，對周圍正常組織的損傷小，但腫瘤局部劑量較高，而劑量率的高低，直接影響細(xì)胞受放射后所形成損傷的再修復(fù)、腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的再氧化、細(xì)胞周期再增生、再分布；②125I粒子的活度小，穿透距離短，可通過調(diào)整粒子源的間距和活度控制靶區(qū)外劑量，使周圍正常組織可以得到有效得保護(hù)；③實(shí)施125I放射性粒子局部\"適形\" 植入治療是最主要的特點(diǎn)；④125I放射性粒子封裝為鈦合金的微型粒子，與人體組織有較好的相容性，不會(huì)造生放射泄漏；⑤125I在治療腫瘤時(shí)操作簡便，費(fèi)用低；⑥放射性125I封裝在特殊專用容器內(nèi)，對手術(shù)者的防護(hù)更安全有效。

2 125I粒子治療婦科惡性腫瘤的作用機(jī)制

125I粒子植入后在腫瘤組織中持續(xù)發(fā)出低能量的γ射線，再氧化乏氧細(xì)胞，提高腫瘤細(xì)胞對125I粒子放射線的敏感性，同時(shí)125I照射可以抑制惡性腫瘤的有絲分裂，受到輻射的腫瘤細(xì)胞得到最大限度殺傷，125I粒子起到治療的直接和間接作用，從而達(dá)到治愈腫瘤的目的。

3 125I粒子治療技術(shù)原理

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來利用SPECT、PET、MRI功能影像學(xué)顯示腫瘤代謝狀態(tài)的變化，得到腫瘤的生物靶區(qū)。把解剖靶區(qū)和生物靶區(qū)的圖像融合影像輸入TPS，制定出植入的粒子放射總劑量、數(shù)目、活度、植人的準(zhǔn)確位置及三維空間分布的治療計(jì)劃。然后在CT或者超聲等的引導(dǎo)下植入粒子針，植入粒子后再次進(jìn)行CT掃描，了解粒子分布情況，必要時(shí)補(bǔ)植粒子。手術(shù)之后還要進(jìn)行術(shù)后的驗(yàn)證，將術(shù)后CT圖像輸入計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，避免由于粒子移位，手術(shù)誤差而可能引起粒子空間分布的改變。

4 125I粒子植入方式和方法

125I粒子主要通過以下三種方式植入：①經(jīng)皮穿刺；②經(jīng)腹手術(shù)中在B超指引下確定植入針的方向和深度；③經(jīng)陰道在CT指引下確定植入針的位置。植入術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均需進(jìn)行心電圖，凝血4項(xiàng)，血常規(guī)等檢查。

操作方法：首先要通過計(jì)算機(jī)采集CT圖像，完成術(shù)前治療靶區(qū)及鄰近重要器官的三維圖像重建，評估分析周圍重要組織器官情況及耐受劑量，指定靶區(qū)范圍大小及處方劑量，確定植入125I粒子在惡性腫瘤內(nèi)的數(shù)量和空間縫補(bǔ)位置，完成治療的個(gè)體化設(shè)計(jì)方案，以及術(shù)后劑量學(xué)驗(yàn)證和治療計(jì)劃質(zhì)量評估。應(yīng)用螺旋CT對患者的腫瘤靶區(qū)域掃描，確定穿刺進(jìn)針的方向和深度，結(jié)合TPS治療計(jì)劃與實(shí)時(shí)CT圖像調(diào)整進(jìn)針方向和深度，注意避開周圍的重要器官和大血管。粒子植入后進(jìn)行CT檢查，確定粒子分布是否均勻，如果粒子空間分布不均勻，可以二次補(bǔ)充植入粒子[20]，避免劑量學(xué)盲點(diǎn)。

5 125I粒子治療婦科惡性腫瘤的臨床應(yīng)用

5.1125I粒子對宮頸惡性腫瘤治療中的應(yīng)用 由于晚期特別是經(jīng)綜合治療后局部未控或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者治療效果較差、生存率低。使用125I粒子組織間植入治療，顯示出與常規(guī)普通放療無可比擬的優(yōu)勢[19]。

Monk等應(yīng)用125I粒子植入治療20例復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪生存率為1～69個(gè)月19例患者，中位生存率為7.7個(gè)月，1例患者69個(gè)月后仍存活，無腸梗阻、瘺管及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[21]。表明放射性，125I粒子腫瘤組織間永久植入治療復(fù)發(fā)宮頸癌有效。趙新萍等[19]觀察125I粒子組織間植入治療常規(guī)放療后難愈性宮頸癌的療效。對18例IIa～I(xiàn)IIa期經(jīng)常規(guī)放療未愈的宮頸癌患者植入了2～6個(gè)125I粒子。完全緩解14例，部分緩解4例，死亡1例。經(jīng)常規(guī)放療后局部未控者，在植入宮頸癌患者。125I粒子后可提高局控率，并不增加其他組織的放療反應(yīng)。劉孜等[22]分析2004年4月～10月應(yīng)用125I粒子植入技術(shù)治療宮頸癌綜合治療患者9例。結(jié)果是全部患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月腫塊完全緩解（CR）1例，部分緩解（PR）5例，進(jìn)展（PD）3例。這說明125I放射性粒子植入治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌具有創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少、近期療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。

5.2125I對卵巢惡性腫瘤治療中的應(yīng)用 目前細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合鉑類為主的化療是卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，臨床患者緩解率可達(dá)80%，可是53%的患者會(huì)在后期仍會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而且部分患者呈多次復(fù)發(fā)。李常倫等[23]收集了2009年～2010年中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院12例復(fù)發(fā)卵巢癌患者共25處病灶，其中21處病灶采用放射性粒子組織間植入治療，9例患者粒子植入術(shù)后進(jìn)行了2～6療程化療。在21處粒子植入治療的病灶中，10處腫瘤病灶完全緩解（CR），6處部分緩解（PR），5處局部進(jìn)展（PD），有效率76.2%。結(jié)果在CT引導(dǎo)下125I放射性粒子組織間植入可用于復(fù)發(fā)性卵巢癌治療，其近期療效好、并發(fā)癥少。

6 小結(jié)

125I粒子能持續(xù)產(chǎn)生低能γ射線，有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和有絲分裂。由于粒子植入后的劑量分布與放射源的距離平方呈反比下降趨勢，因此放射源表面的劑量最高，隨著距離的增加劑量隨之迅速下降。所以125I粒子植入療法，治療精確性高，對周圍正常組織損傷小。臨床實(shí)踐證明125I粒子植入療法是一項(xiàng)先進(jìn)的治療方法。125I放射性粒子治療婦科腫瘤具療效明顯，并發(fā)癥少，得到越來越廣泛的認(rèn)可并應(yīng)用于臨床。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hockel M，Schlenger K，Hamm H，et al.Five -year experience with combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumors infiltrating the pelvic wall [J]. Cancer，1996，77：1918-1933.

[2]Sedlis A，Bundy BN，Rotman MZ，ct a1.A randomized trial of pelvic radiation therapy ver$ufl Do further therapy in selected patients with stage I B ceminoma of the een4x after radical hysterectomy and pelvic lymphadeneetomy：a Gynecolngie Oneology Group Study[J].Gynecol Oncol，1999，73：177-183.

[3]Peters WA 3rd，Liu PY，Barrett RJ 2nd，et a1.concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early stage cancer of the cervix[J].J Clin Oncol，2000，18：1606-1613.

[4]lehman M，Thomas G.Is concurrent chemotherapy and radiotherapy the new standard 0f care for locally advanced cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：87-99.

[5]Chen H，Liang C，Zhang L，et a1.Clinical efficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment 0f locally advancad（stage IB2 t0ⅡB）cervical cancer：randomized study[J].Gynecol Oncol，2008.110：308-315.

[6]連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：396-400.

[7]Ferrandina G.Legge，F(xiàn)agotti A，et a1.Preoperative concomitant ehenmradiotherapy in locally advanced cervical CanCer：safety。outcome，and prognostic measures[J].Gynecol Onc01，2007，107（1Suppl 1）：S127-132.

[8]Huguct F，Cojocariu OM，Levy P，et a1.Preoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy for bulky stage I B2，ⅡA.and IIB carcinoma of the uterine cervix with proximal parametrial invasion[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72：1508-1515.

[9]Eddy GL，Bundy BN，Creasman WT.et a1.Treatment 0f（\"bulky\"）stage l B cervical cancer with or without neoadjuvant vineristine and cisplatin prior to radical hysterectomy and pelvic/para-aortic lymphadenectomy：a phaseⅢtrial of the gynecologic oncology group[J].Gynecol Oncol，2007，106：362-369.

[10]Nag S， Ellis RJ， Merrick GS， et al. American Brachytherapy Society recommendations for reporting morbidity after prostate brachytherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54（2）：462-470.

[11]Chen A， Galloway M， Landreneau R， et al. Intraoperative 125I brachytherapy for high-risk stage？non-small cell lung carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44（5）：1057-1063.

[12]岳麓.125I籽源組織間照射在腫瘤治療中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊，2001，25（1）：23-26.

[13]Diener-West M，Earle JD，F(xiàn)ine SL，et al.The COMS randomized trial of iodine-125brachytherapy for choroidal melanoma，？： initial mortality finding[J].Arch Ophthalmol，2001，119（7）：969-982.

[14]孫穎，盧泰祥.腫瘤放射治療的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].新醫(yī)學(xué)，2005，106）：46-48.

[15]STEWARTA J，VISWANATHAN AN.Current controversies in high-dose-rateversuslow-dose-rate brachytherapy for cervical cancer[J].Cancer， 2006， 107（5）： 908-915.

[16]BRENNER D J， HALLE J. Fractionated high dose rateversuslow dose rate regimens for intracavitary brachytherapy of the cervix. I.General considerations based on radiobiology [J].Br J Radiol，1991， 64（758）： 133-141.

[17]DALE RG. The use ofsmall fraction numbers in high dose rate gynecological afterloading： Some radiobiological considerations[J].Br J Radiol， 1990， 63（748）： 290-294.

[18]JUNIP， ALTMAN DG， EGGERM. Systematic reviews in health care： Assessing the quality of controlled clinical trials[J].BMJ，2001， 323（7303）： 42-46.

[19]趙新萍，魯保風(fēng).碘-125粒子組織間植入合并常規(guī)放療治療難愈性宮頸癌[J].中國輻射衛(wèi)生，2005，14（4）：307-308.

[20]李甸源，王聲政，周志剛，等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療早期腎癌的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010，10（6）：87-89.

[21]費(fèi)勇，郭平.碘-125粒子在治療惡性腫瘤中的研究進(jìn)展[J]. 國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36（5）：456-459.

[22]劉孜，王國慶，羅偉，等.125I粒子植入在宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用[J].腫瘤防治研究，2006，33（6）：444-446.

[23]李常倫，劉繼紅，黃金華，等. CT引導(dǎo)下125I放射性粒子組織問植入治療復(fù)發(fā)性卵巢癌[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（39）：2760-2763.編輯/哈濤