剖宮產瘢痕妊娠的護理現狀及研究進展

摘要：剖宮產瘢痕妊娠會造成妊娠大量出血，對患者的生育功能造成很大影響，甚至還有可能危及到患者的生命。本文根據近年來剖宮產瘢痕妊娠研究進展，對剖宮產瘢痕妊娠的機制，診斷，治療進行系統性的總結，以及總結了對患者實施的護理現狀及適用對象。旨在降低并發癥發生率，改善愈后效果，從而提高患者的生命質量。

關鍵詞：剖宮產；瘢痕妊娠；研究進展；護理現狀

剖宮產瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy， CPS）主要是指孕婦的胚胎在前次剖宮產的手術切口瘢痕處著床，即宮外孕，是剖宮產的遠期并發癥之一[1]。

對于剖宮產瘢痕妊娠，目前臨床上尚無統一的針對CSP的治療護理方法，根據文獻資料報道，CSP的治療方法常見的有：藥物治療（包括中藥治療）與手術治療，其中手術治療又包括子宮切除術、病灶切除術、子宮動脈栓塞術以及宮、腹腔鏡技術等[2]，這些治療方法都有利有弊。同時，一些針對性的護理也在文獻中研究或報道，比如針對于介入治療的護理、針對于宮頸注射治療的護理、心理護理、飲食護理等等。在此，本文對CSP的診療進展與護理現狀進行綜述性分析。

1 剖宮產瘢痕妊娠（CSP）概況

1.1臨床表現 首先，CSP平均就診年齡多為32～34歲，孕齡平均在6～8w，距前次剖宮產間隔年限3～4年，且CSP患者的停經周數與自身的β-HCG血清水平呈現出正相關性，與正常妊娠相差無幾，因此CSP患者的臨床表現不甚明顯。資料顯示，孕婦的年齡、孕齡及既往剖宮產次數與CSP風險有一定的相關性，有研究得出，孕婦多次的剖宮產會造成切口部位供血不足、瘢痕面積擴大、傷口愈合差，從而形成缺損，進而增大了孕婦CSP發生的可能性；但同時也有一些報道顯示[3]，50%～72%的CSP僅有一次剖宮產史，認為CSP的發生與既往剖宮產次數并無多大聯系。而文獻資料對這幾者之間的具體關系尚沒有做進一步的研究，且既往剖宮產次數與CSP風險的聯系目前尚不明確。

1.2病因 剖宮產瘢痕妊娠的病因目前不明，一些研究發現，這可能與剖宮產時子宮峽部的內膜和子宮肌層損傷有關，或術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。

與國外相比，我國的孕婦CSP的平均水平一直居高不下，CSP的發生和發現也越來越多，究其原因，主要有以下兩點。

②我國人口基數大，孕產婦基數也相應大，剖宮產做得多，因此，我國孕婦的剖宮產率仍然比較高瘢痕妊娠女性數量自然較高。②診斷手段越來越現代化，也會破壞女性子宮，出現子宮瘢痕的存留，例如經陰道超聲、腔內彩超、核磁共振等先進診斷技術，都使得妊娠在瘢痕處的可能性增加[4]。

1.3發生機制及相關因素 部分臨床實驗顯示，剖宮產術對子宮壁可造成較大的損壞，破壞子宮肌層的連續性，在宮腔內形成竇道，當再次妊娠時，孕卵著床于竇道內而非子宮，形成瘢痕妊娠。剖宮產術后孕婦的切口主要是通過體內纖維蛋白束和膠原纖維進行愈合，進而肌細胞再生，伴隨著血管再生。如果孕卵或胎盤在瘢痕處種植，則造成該處血量豐富，而瘢痕處肌層極其薄弱，不能有效收縮斷裂血管予以止血，于是出現陰道出血，使孕婦處于嚴重的生命危險狀況[5]。

至于為什么孕囊異位種植于剖宮產切口瘢痕處，目前沒有相關文獻研究，也尚不清楚。資料顯示剖宮產術切口修復不全和愈合不良將極大可能的導致CSP的發生；孕婦剖宮產術后，很可能會出現子宮瘢痕切口，子宮內膜局部損傷與缺失，致使受精卵直接著床于子宮肌層甚至穿透肌層。

而另相關文獻報道則是，滋養細胞侵襲并黏附于剖宮產切口瘢痕處，不排除子宮切口瘢痕部位的存在趨化因子的慢性炎癥細胞因子在受精卵著床的可能[6]。

1.4診斷及臨床分型

1.4.1診斷 由于患者剖宮產切口瘢痕未破裂時，CSP的癥狀常不明顯，可有輕度局部疼痛或壓痛。至于到達突發劇烈腹痛、腹腔內出血、暈厥或休克時，預示著患者的子宮已經破裂。尤其對于病情較為穩定的孕婦，由于婦科檢查常常并無明顯的特異性體征，因此，要加強診斷效果。目前，針對CSP患者的臨床診斷總結為超聲檢查、成像檢查與組織學檢查共3種方法。

1.4.2臨床分型 根據瘢痕處妊娠組織種植的深度不同，將CSP分為以下3型[7]：I型：瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內妊娠囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養細胞疾病型。

1.5治療方法 由于CSP很有可能發生為孕婦子宮破裂、大出血進而影響健康甚至危及生命，因此，對于早期明確診斷為CSP的女性應盡量及時的終止妊娠。CSP治療首要目的正是及時終止孕婦妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生，其次是保留患者生育功能。

1.5.1藥物治療 藥物治療起輔助作用，主要是與其他方案聯合，也可單獨對患者進行保守治療。藥物保守治療適用于孕周≤8，生命體征平穩，無腹痛，無子宮破裂現象的孕婦，所用藥物主要為甲氨蝶呤（MTX），并且分局部囊內注射、全身用藥、局部與全身聯合用藥3種方案進行治療。

1.5.2清宮術 清宮術治療有很大弊端，尤其不能單純盲目治療，這樣很容易造成患者的大出血，甚至子宮破裂。清宮術治療主要是針對于Ⅰ型CSP患者。近年來在超聲、腹腔鏡、宮腔鏡監視下清宮治療CSP成功率較之以往有了明顯的提高。

1.5.3病灶切除及子宮修復術

1.5.3.1腹腔鏡及宮腔鏡手術 腹腔鏡下CSP病灶切除術由于1999年被首次報道，之后相關報道增多，均取得了良好的效果。對于病灶凸向宮腔內的病例，宮腔鏡治療是有很大的適用性，而對于病灶凸向膀胱和腹腔內的病例，腹腔鏡手術則是首選的治療方法[8]。

1.5.3.2開腹病灶切除術 開腹手術容易開展，相對要求較低，它主要是在保守性藥物或手術治療失敗后多適用的治療方法。尤其是對子宮破裂，子宮出血等狀況。

1.5.3.3經陰道子宮病灶切除術 近年來，經陰道子宮切開清除CSP病灶治療在國內外均有成功報道，治療效果良好，但臨床應用尚少[9]。經陰道子宮病灶切除術對于要求保留生育功能的患者是最佳的治療方法。

2 護理現狀及進展

2.1保守治療護理

2.1.1對于保守療法，應絕對臥床休息，保持患者的大便通暢，同時觀察腹痛以及患者陰道流血狀況。如發現突然出現腹痛的加劇，患者血壓下降，面色蒼白，以及肛門出現墜脹感，這是患者很可能出現子宮破裂出血的現象，此時應立即將病情匯報醫生，同時做好術前準備[10]。

2.1.2對于宮腔內治療或宮腔鏡下輸卵管插管療法，應加強患者的口腔護理，同時使患者保持富含高熱量，高維生素，高蛋白質，清淡易消化的飲食習慣。觀察患者的生命體征變化、對于患者的陰道出血情況、腹痛出現、持續時間、伴隨癥狀應詳細記錄。同時對患者進行測血壓、脈搏等一系列護理工作，尤其忌用止痛劑，以免掩蓋患者病情，并做好配血、備皮、補液等準備工作。

2.1.3對于中藥治療，患者需要舒適，安靜的生活和休息環境。同樣觀察腹痛狀況，陰道流血情況，直至患者尿HCG轉陰。早期應絕對臥床休息，要求患者勿按壓下腹部，避免用力咳嗽，保持大便通暢，而且治療期間也禁止房事[11]。

2.2心理護理 心理護理不同于技術護理，在特定條件下，起作用常常勝于技術護理[12-14]。由于患者的醫學知識有限，對病情不了解，出現恐懼、焦慮、擔心的心理，護士應向患者做好解釋工作，使其自愿配合做好各項檢查治療。同時尊重患者的隱私權，態度熱情，工作細致耐心，體現出高度責任感與同情心，以取得患者的信任，消除其緊張感。注意事項如實相告，幫助患者克服心理壓力。尤其避免出現誤診而失去最佳保守治療的時機。做好健康指導，促進患者早日康復。

2.3飲食護理 營養物質攝取量要均衡，尤其是對于含鐵豐富的物質，比如蛋黃、海產品、黑芝麻、動物肝臟、魚肉、豆制品等，這些含鐵豐富的實物可以促進患者體內血紅蛋白的增加，增強抵抗力。同時，忌使用酸性食物，忌大量飲酒[15]。

2.4出院指導 在恢復期階段監測血β-HCG，1次/w。對于進行過剖宮產瘢痕修補和切除的患者，建議愈后應避孕1～2年；對于剖宮產后瘢痕處組織損傷仍存在的患者，術后要嚴格避孕，以防瘢痕妊娠再次發生，同時應提供適宜的避孕方法給患者。

3 總結

總之，對于剖宮產瘢痕妊娠，治療后的護理顯得相當重要，本文對其病因、診斷與治療進行系統性的總結，以及總結了對患者實施的護理現狀及進展。旨在降低并發癥發生率，從而盡力提高患者的生命質量。

參考文獻：

[1]Zhang Y， Gu Y， Wang J M， et al. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2013， 39（1）： 195-202.

[2]Jain S， Suneja A， Malik R， et al. Cesarean scar pregnancy： a diagnostic dilemma and impending catastrophe [J]. Archives of gynecology and obstetrics， 2014， 289（1）： 221-222.

[3]周慶梅， 周依群， 龔媛媛. 雙側子宮動脈栓塞術終止剖宮產疤痕妊娠的觀察與護理[J]. 上海護理， 2012， 12（4）： 51-53.

[4]李冬玲. 剖宮產術后瘢痕處妊娠的臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，15：100-101.

[5]曹耀萍， 李強. 剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床治療及護理[J]. 護士進修雜志， 2013， 28（22）： 2060-2061.

[6]韓姍姍，吳志超，等. 介入技術聯合清宮術治療23例剖宮產后瘢痕妊娠效果分析[J]. 寧夏醫科大學學報，2014，03：334-336.

[7]張建敏. 天花粉聯合宮腔鏡下電切術治療剖宮產瘢痕妊娠的護理[J]. 護理與康復， 2013， 12（8）： 742-743.

[8]孫亞玲，艾志剛，徐柏郁. 子宮瘢痕部位妊娠的臨床診斷和治療現狀[J]. 中國婦幼保健，2013，01：183-185.

[9]林少英. 經陰道剖宮產術后瘢痕部位妊娠病灶清除術的圍手術期護理[J]. 中國實用護理雜志， 2013， 29（z2）.

[10]張承敏，牛麗紅，等. 幾種不同方法治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析[J]. 內蒙古醫科大學學報，2014，01：69-71.

[11]李華.剖宮產瘢痕妊娠行甲氨蝶呤化療的觀察與護理[J]. 護理研究： 上旬版， 2013 （8）： 2379-2380.

[12]姚姣仙， 吳曉春. 剖宮產瘢痕妊娠 22 例的護理[J]. 護理與康復， 2014， 13（1）： 35-37.

[13]何桂芬， 黃雪梅. 剖宮產瘢痕妊娠出血患者子宮動脈化療栓塞治療的觀察及護理[J]. 全科護理， 2013， 11（9）： 774-775.

[14]朱新美. 剖宮產術后疤痕妊娠的臨床研究 [J]. 吉林醫學， 2011， 32（35）： 7532-7532.

[15]王愛麗， 黃守國， 吳清萍， 等. 宮腔鏡電切在子宮剖宮產術后瘢痕妊娠治療中的應用[J]. 海南醫學院學報， 2010， 16（9）： 1202-1203.編輯/哈濤