尿沉渣評分在鑒別腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死中的應用

摘要：目的 評價以腎小管上皮細胞及顆粒管型為基礎建立的尿沉渣評分系統在腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷中的應用價值。方法 60例急性腎損傷患者，分為腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死組，取晨尿由專人雙盲用相差顯微鏡計數腎小管上皮細胞及顆粒管型，依據尿沉渣評分系統予以評分，比較兩組間臨床指標差異，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標對腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死的診斷價值。結果 腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，尿沉渣評分（AUC=0.906）具有較好的診斷價值。結論 尿沉渣評分可作為腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷的指標。

關鍵詞：尿沉渣；急性腎損傷；診斷

中圖分類號：R54 文獻標識碼：A

急性腎損傷（Acute kidney injury AKI）是一組由多種病因所致的，以腎小球濾過率（GFR）急劇下降為特點的綜合征[1]。根據發生部位可分為腎前性、腎性和腎后性，腎前性急性腎損傷和急性腎小管壞死（acute tubular necrosis ATN）是臨床上最常見急性腎損傷類型，分別達到了AKI病因的37.7%～55%和21%～51.7%[2]，而兩者有時難以鑒別。尿沉渣作為腎臟疾病的無創性診斷工具，在腎臟疾病和尿路疾病的診斷及鑒別診斷中具有重要價值。本研究擬探討以尿沉渣中顆粒管型及腎小管上皮細胞建立的評分系統在腎前性急性腎損傷及急性腎小管壞死鑒別診斷中的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年1月腎病內科住院的急性腎損傷患者，診斷符合急性腎損傷網絡（acute kidney injury network，AKIN）的AKI診斷標準[3]：腎功能在48 h內的突然減退，表現為血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dL（≥26.4 mmol/L）；或血肌酐較基礎值升高≥50%；或尿量減少（尿量<0.5 ml/kg/h，時間超過6 h。共入選患者60例，分為腎前性AKI組和ATN組。腎前性AKI定義為血管內血容量不足導致的AKI，經補液等治療后腎功能恢復至原有基礎值；ATN定義為經補液，改善血流動力學等治療后48 h腎功能未恢復，且排除梗阻性腎病、原發或繼發性腎小球腎炎，間質性腎炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的AKI。

1.2臨床資料的收集 記錄患者的性別、年齡、入院時的收縮壓、舒張壓、24 h尿量、24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血鈉，尿鈉及尿肌酐。計算鈉排泄分數=[（尿鈉×血肌酐）/（血鈉×尿肌酐）]×100%。

1.3尿液標本的收集及檢查 60例患者均于治療前留取晨尿。清洗患者外陰后用清潔器具留取中斷尿液，尿液于1～2 h內檢測。新鮮尿液10 ml以1500 rpm離心5 min，棄上清液，留沉渣0.2 ml，混勻吸取沉渣物20 μl，滴于載玻片上，加蓋玻片。位相差顯微鏡檢查采用雙盲法由專人負責，低倍鏡觀察有無管型及腎小管上皮細胞，高倍鏡確定管型類型，并記錄顆粒管型及腎小管上皮細胞的數量。尿沉渣評分參考Perezella等[4]的研究制定尿沉渣評分系統，見表1。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件包進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布資料以M（1/4，3/4）表示，采用非參數值秩和檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各指標對腎前性AKI及ATN的診斷價值。

2結果

2.1患者的一般資料 前性AKI患者28例，男15例，女13例，年齡23～78歲，平均（53.1±12.4）歲，發病原因為：急性胃腸炎12例，攝入不足10例，補液不足6例。ATN患者32例，男17例，女15例，年齡19～76歲，平均（49.8±15.7）歲。發病原因為：蜂蜇傷11例，毒蕈或魚苦膽中毒10例，藥物所致6例，不明原因5例。經腎活檢明確病因8例，其余根據臨床表現、實驗室檢查及臨床經過等診斷。

2.2兩組間尿沉渣評分的比較 腎前性AKI患者28例，其中尿沉渣0分為20例，占全部腎前性AKI患者的71.4%；而ATN患者的尿沉渣評分≥2分的為20例，占全部ATN患者的62.5%。腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，見表2。

2.3兩組間患者臨床指標的比較 兩組間患者在肌酐、鈉排泄分數及尿沉渣評分的差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4部分指標對腎前性AKI與ATN鑒別診斷的價值 選取兩組具有統計學差異的指標，分別計算受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC），以AUC>0.7說明該指標的預測性較高，結果顯示只有尿沉渣評分（AUC=0.906）具有較好的預測價值，見表4。

2.5尿沉渣評分對腎前性AKI與ATN鑒別診斷的價值 取尿沉渣評分=0作為診斷腎前性AKI的截取值時，其敏感度為100%，特異性為58%；取尿沉渣評分=2作為診斷ATN的截取值時，其敏感度為79%，特異性為92%。

3討論

急性腎損傷是臨床常見的綜合征，起病急，來勢兇猛，其預后與早期診斷和及時治療密切相關。其常見病因為腎前性AKI及ATN，而兩者有時難以鑒別。腎前性AKI與ATN的本質差別在于腎小管上皮細胞是否出現了結構破壞，因此，反應腎小管結構損傷的管型成分有助于ATN的診斷。Kanbay等[5]研究表明，當腎臟出現損傷時，尿中腎小管上皮細胞及顆粒管型的出現早于血肌酐值的升高。Fogazzi等[6]也證實急性腎小管壞死和腎前性AKI患者等尿液中顆粒管型和（或）腎小管上皮細胞具有顯著差異。在本研究中，參考Perezella等的研究制定尿沉渣評分系統，比較了腎前性AKI及ATN的尿沉渣評分結果，發現腎前性AKI患者尿沉渣評分較ATN患者明顯降低，差異具有顯著性，結果與此相符。

早期的研究發現，尿沉渣中出現顆粒管型及腎小管上皮細胞與ATN有很強的相關性。缺血或毒物損傷腎小管后，腎小管上皮細胞凋亡或壞死，形成顆粒管型，因此尿液中出現腎小管上皮細胞或顆粒管型往往提示急性腎小管壞死，且其數量與腎損傷的嚴重程度呈正相關[7]。到目前為止尿沉渣鏡檢在AKI診斷中到價值尚未完全明確。Perezella等和Chawla等根據尿沉渣中顆粒管型和腎小管上皮細胞數量制定了尿沉渣評分系統，證明了尿沉渣評分對腎前性AKI及ATN的鑒別具有重要作用。Perezella等[8]發現尿沉渣評分≥2對ATN有很高的預測價值，而尿沉渣缺乏管型或腎小管細胞提示腎前性AKI的敏感性為0.73，特異性為0.75，同時尿沉渣評分還可判斷AKI的嚴重程度及預測病情惡化。Chawla等[9]研究發現尿沉渣評分能較好的預測AKI的轉歸，評估預后。Kanbay等[10]回顧了Medline和Cochrane數據庫的相關文獻，發現尿沉渣中腎小管上皮細胞及顆粒管型的出現對ATN的診斷具有重要意義，且能反映腎臟損傷的嚴重程度。本研究的結果與此相符，尿沉渣評分的AUC為0.906，具有較好的預測價值。取尿沉渣評分=0作為診斷腎前性AKI的截取值時，其敏感度為100%，特異性為58%；取尿沉渣評分=2作為診斷ATN的截取值時，其敏感度為79%，特異性為92%。提示以尿沉渣中腎小管上皮細胞及顆粒管型為基礎的尿沉渣評分系統在鑒別腎前性AKI及ATN中有重要意義。

臨床上常用鈉排泄分數來鑒別ATN及腎前性AKI，以鈉排泄分數<1%提示腎前性AKI，而>3%則提示 ATN。鈉排泄分數實驗是基于腎前性AKI時正常腎小管功能正常，仍能回吸收鈉，而ATN則不能。而在本研究中雖腎前性AKI和ATN兩組間鈉排泄分數有明顯差異，但ROC曲線下面積為0.612，對兩者的鑒別診斷價值不高。原因考慮兩組中均有部分非少尿患者，而既往多個研究均發現鈉排泄分數試驗僅適用于鑒別少尿型腎前性AKI和ATN，而對非少尿患者并不適用，因此其在臨床中的應用價值十分有限。

尿沉渣分析是目前臨床應用最廣泛的常規項目之一，具有成本低廉，方法簡便快捷，技術成熟等優勢，用來鑒別ATN及腎前性AKI還具有無創與準確的優點，因此值得在臨床上進一步驗證使用。但本研究結果僅為單中心小樣本的研究，結果尚需今后在大樣本的臨床研究加以證實。

參考文獻：

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[9]Chawal LS，Dommu A，Berger A，et al.Urinary sediment cast scoring index for acute kidney injury： a pilot study[J].Nephron Clin Pract，2008，110（3）：145-150.

[10]Kanbay M，Kasapoglu B，Perezella MA.Acute tubular necrosis and pre-renal acute kidney injury： utility of urine microscopy in their evaluation- a systematic review[J].Int Urol Nephrol， 2010，42（2）：425-433. 編輯/張燕