醫用臭氧及玻璃酸鈉關節腔注射復合局部痛點阻滯治療骨性膝關節炎療效觀察

骨性膝關節炎（knee osteroarthritis，OA）是一種較常見的疾病，可導致嚴重的關節功能障礙，是一種危害中老年人健康的慢性進行性骨關節病，發病后長期疼痛，步行、下蹲困難，嚴重降低患者生活質量。臭氧（medical azone，O3）（臭氧與氧氣的混合物，以醫用純氧為原料制造）具有消炎、止痛的作用，國外已有多篇文章報道應用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、肩周炎及各種關節痛癥。我科于2008年4月～至今采用醫用臭氧及玻璃酸鈉復合局部痛點阻滯的方法治療骨性膝關節炎228例，取得較好療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 根據美國風濕病學會2001年制定的骨性膝關節炎診斷標準。選擇無嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能疾患的骨性膝關節炎患者228例（男性97例，女性131例），年齡41歲～79歲，平均年齡60歲；一側膝痛者95例，雙側膝痛者133例；病程6個月～20年，平均2～3年。本組228例均做X線攝片提示有不同程度的關節邊緣尖銳或骨刺形成，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化、囊性變等征象。

1.2方法 治療首日先標記膝周痛點，常規碘伏消毒后給與消炎鎮痛液（2%利多卡因3ml、VitB 12針劑500ug、倍他米松磷酸鈉5.26mg加生理鹽水至20ml行痛點阻滯治療。再取髕韌帶內或外側入路，用2%利多卡因局麻后行膝關節腔穿刺，入腔后有關節積液者抽出關節積液勻速推入玻璃酸鈉各2ml，拔針后無菌敷貼敷蓋并適度活動膝關節數次，隔日再經關節腔勻速推入35ug/ml濃度醫用臭氧15～20ml，連續注射臭氧治療4次后再次注入玻璃酸鈉，如此重復，2～3w為1療程。

1.3療效標準 ①臨床治愈：患肢膝關節腫脹疼痛完全消失，關節周圍無壓痛，關節活動度>1300，屈伸活動正常，行走、蹲起自如；②顯效：患肢膝關節疼痛明顯減輕，關節周圍有輕度壓痛，關節無腫脹，關節活動度>110°，但關節屈伸不能達到全范圍緩解；③好轉：注射后疼痛部分緩解，關節周圍仍有壓痛，關節功能輕微改善，關節活動度<110°；④無效：治療前后對比癥狀無改善者。

2 結果

228例患者經注射后隨訪1年。臨床治愈127例（55.7%），顯效78例（34.2%），其中13例6月～8月復發，經再次注射1療程后緩解。好轉23例（10.1%），其中9例3月內復發，同時出現關節腫脹，關節腔內少量積液，經對癥治療后腫脹消退。本組優良率達89.9%。

3 討論

膝關節骨性關節炎是老年人常見的疾病，也是引起膝關節疼痛的主要原因。臨床上可分為原發性和繼發性兩種，繼發性骨性膝關節炎主要是關節軟骨長期磨損造成，也可由物理應力損傷軟骨細胞或直接損壞膠原結構所致，發病機制和疼痛與關節滑膜細胞分泌過多的IL-1、IL-6有關，基本病理是關節軟骨合成與降解失衡或調節障礙。主要表現有：疼痛、關節反復腫脹、關節畸形等。單純保守治療效果欠佳，且易復發。手術治療，患者不易接受。目前意大利、德國等歐洲國家普遍采用臭氧關節腔內注射治療骨性關節炎，并取得了很好的療效。臭氧是一種強氧化劑，本身具有消毒和殺菌的作用，其在疼痛治療中的主要機制有3個方面：①抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子的釋放，擴張血管，改善靜脈回流，減輕組織水腫，從而達到抗炎鎮痛的目的；②鎮痛作用：臭氧能刺激抗氧化酶的過度表達，通過清除氧自由基鎮痛，同時能刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，達到鎮痛的目的，而且這種鎮痛作用在注射后迅速出現；③氧化作用：由于臭氧性質很不穩定，易分解，易溶于水，半衰期約20min，可在常溫下自行還原為氧氣，因此使用很安全。并可重復治療或與其他微創方法相結合，達到最佳治療目的。

據報道臭氧的有效濃度是30～80μg/ml，濃度超過80μg/ml可能會有神經毒性作用。目前臭氧的最適注射劑量還沒有確定，基于安全的考慮，李曉宏等認為使用的最低有效濃度為30 μg/ml，最高濃度為60μg/ml[1]。

玻璃酸鈉是構成關節軟骨和滑液的主要成分，主要是由滑膜細胞和單核巨噬細胞等合成。關節腔滑液中的玻璃酸鈉賦予滑液高度的粘彈性和潤滑作用，具有吸收應力和減輕組織間摩擦的功能，玻璃酸鈉對關節發揮填充劑的作用，不僅在肢體發生時，即便在成形后的關節腔也需要玻璃酸鈉的流動來維持其開張。滑液，軟骨基質以及軟骨表面的不定型層等組織中的玻璃酸鈉在關節內起過濾和屏障作用。作為大分子物質的擴散屏障，對軟骨的營養和代謝發揮著重要作用。玻璃酸鈉大分子組成的網狀結構對細菌，毒素，免疫復合物等所起的屏障作用可保護軟骨的滑膜免受破壞。此外，還可穩定細胞膜，屏蔽膜感受器，鈍化對刺激的敏感性，從而具有減輕和緩解疼痛的作用[2-3]。補充外源性玻璃酸鈉治療關節疾病是由Peyron和Barazs最先提出的[4]。他們認為，補充外源性玻璃酸鈉，將病理狀況下的滑液恢復至正常狀態，重建其潤滑屏障和保護功能，打斷關節病變過程中的滑液粘彈性降低-屏障的保護作用降低-軟骨進一步破壞-釋放的酶和炎癥因子進一步使滑液的粘彈性降低這一惡性循環。對不同的動物模型進行研究結果均表明，玻璃酸鈉可阻止軟骨發生退行性變，對已造成病變的關節具有促進修復的作用[5]。

目前，骨性膝關節炎治療目的在于緩解癥狀，改善關節功能，避免或減少畸形。本組治療結果證實醫用臭氧及玻璃酸鈉復合局部痛點阻滯治療骨性膝關節炎能有效解除關節疼痛，改善關節活動度，臨床療效滿意，并且操作簡單、成本低、見效快、無明顯毒副作用，可較好地治療早、中期骨性膝關節炎，也可以作為其他傳統治療方法無效時的補充治療方法。

參考文獻：

[1]李曉宏，趙偉成，莫世湟。椎管內臭氧注射療腰背痛[J].實用疼痛學雜志，2005，1：237-239.

[2]Comper WD，Laurent TC.Physiological function of connective.tissue，polysaccharides[J].PhysicalRve，1978，33：318-326.

[3] Mc Donald JN，Levick JR.Effects of intra-articular hyaluronan on pressure-flow relation across synovium in anaes the tized rabbits[J].Jphysiol，1995，485：179-193.

[4]Peyron JG，Balazs EA.Preliminary clinicalas-sessment of Na hyaluronate injection into human arthritic joints[J].Pathol Biol，1974，22：731.

[5]賀艷麗，楊曉紅，王韶進，等，玻璃酸鈉抑制骨關節固定造成的兔膝關節退行性改變的實驗研究[J].中國生化藥物雜志，1997，18：12-15.

編輯/蘇小梅