中藥注射劑臨床使用的護理

摘要：中藥注射劑是中國特有的經靜脈給藥的一類藥物，是一種或多種中藥中提取的多種組分物質。在臨床發揮療效的同時，也出現各種不良反應，心律失常是其危及到生命的主要不良反應。本文就中藥注射劑嚴重不良反應的心律失常機理及護理特點進行分析。

關鍵詞：中藥注射劑；心律失常；護理

目前中藥注射劑有109種，每年有4億人次使用[1]。臨床上應用廣泛，主要用于抗菌、抗病毒、治療心血管疾病、抗腫瘤、提高機體免疫力等方面發揮重要作用。然而，隨著中藥注射劑的廣泛使用，其不良反應日趨突出，嚴重影響其臨床應用。僅2012年，全國藥品不良反應監測網共收到中藥注射劑不良反應報告10.3萬例次，其中發生嚴重事件報告5500余例次[2]。其不良反應涉及到皮膚粘膜、消化系統、呼吸系統、神經系統、泌尿系統等[3]，且易出現致命性嚴重不良事件[4]。護士是與患者接觸最密切的醫務人員，了解中藥注射劑不良反應的機理及護理特點，盡早發現不良反應的事件，是挽救患者生命的關鍵。

1中藥注射劑嚴重不良反應的機理

中藥注射劑不良反應涉及到多個組織器官，由于成分復雜，其產生的原因不清。過敏反應是中藥注射劑導致不良反應機理的流行理論，然而，至今為止無法在患者體內發現過敏原。此外，心血管系統損害顯著早于皮膚及其附件損害。過敏反應只是病理過程，未能在器官水平解釋中藥注射劑導致死亡的病因。目前關于中藥注射劑導致心律失常的研究最為深入，臨床前動物及離子通道實驗表明，雙黃連、清開靈和茵梔黃分別通過抑制L型鈣、鈉和鉀通道導致緩慢性心律失常，心電圖的特征表現為P-R及QTc間期延長。中藥注射劑是由多種中藥中提取，存在于雙黃連、清開靈和茵梔黃的中藥也出現在其他中藥注射劑中。正常人群使用中藥注射劑并不能導致心律失常，但輸液速度過快或患者患有潛在性的心律失常將可能出現致命性心律失常[5]。心臟、呼吸系統及中樞神經系統的損害是藥物導致人體急性死亡的三大器官系統，而心律失常是藥物導致急性死亡的主要原因。2005年起，人用藥品注冊技術國際協調會（ICH）要求所進入臨床試驗的藥物必須進行嚴格的心臟安全性評價，由于歷史的原因，中藥注射劑進入臨床并沒有進行國際標準的心臟安全性，造成中藥注射劑存在嚴重的心臟安全性隱患。

2臨床關于中藥注射劑心律失常的報道

于大海等[6]報道，34例清開靈注射液不良反應分析，出現心血管方面的不良反應有11例，占不良反應總數的19.3%。程素華[7]報道，48例中藥注射劑不良反應中，出現心血管方面的不良反應有8例，占不良反應總數的16.67%。丁秀[8]報道，247例中藥注射劑不良反應中，出現心血管方面的不良反應有35例，占不良反應總數的11.51%。唐春燕等[9]報道，818例雙黃連注射劑不良反應中，出現心血管方面的不良反應有73例，占不良反應總數的6.85%。方勇等[10]報道，270例中藥注射劑不良反應中，出現心血管方面的不良反應有17例，占不良反應總數的6.3%。元英紅[11]報道，62例中藥注射劑不良反應中，出現胸悶及心悸有8例，占不良反應總數的12.9%。梁進權等[12]分析32篇文獻，分析了不良反應累及器官或系統及其臨床表現。6872病例中，心血管系統損害有556例，占6.82%。主要表現為心悸、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降或升高、類心絞痛反應、心率加快或減慢、房性或室性早搏、房顫。施錚等[13]報道，雙黃連粉針劑能延長豚鼠在體和離體心臟P-R間期，高濃度導致室內傳導阻滯。

3中藥注射劑使用前的護理

護士雖然不是處方主導者，卻是處方的執行者。無論在住院部還是門診部，在使用中藥注射劑進行靜脈滴注時，護士要詢問兩個關鍵問題：①要詢問患者是否有心律失常病史和冠心病史等；②要詢問是否有合并用藥。患有心律失常的患者，尤其是緩慢性心律失常的患者，使用中藥注射劑將進一步加重原有的緩慢性心律失常。對于這類患者在使用中藥注射劑時一定檢測心電圖，患有嚴重傳導阻滯的患者應嚴禁使用中藥注射劑。臨床使用中藥注射劑時通常存在合并用藥，合并使用的藥物包括抗生素、治療心腦血管藥物、抗腫瘤藥物、抗過敏藥物等。一些抗生素如頭孢類藥物能導致QT間期延長；抗心律失常和抗過敏的藥物本身是鈉、鈣或鉀通道阻滯劑，與中藥注射劑合用將大大提高緩慢性心律失常的發生率。因此，在使用中藥注射劑之前，詢問病史，盡量減少合并用藥。

4中藥注射劑使用過程中的護理

中藥注射劑在使用過程中，患者體內的濃度隨著時間的推移而增加，控制輸液速度并密切觀察患者的病情至關重要。中藥注射劑導致嚴重不良反應機理的判斷是臨床進行搶救的基石，目前流行的理論認為是由于過敏反應造成的，但事實上中藥注射劑阻滯心肌細胞離子通道導致心律失常是主要原因。中藥注射劑導致心律失常是引起房室傳導阻滯及動作到位時程延長，進而出現P-R及QT間期延長。對離子通道的抑制是呈現濃度依賴性，靜脈點滴的速度直接影響中藥注射劑在體內的濃度，常有中藥注射劑輸液速度過快（有些是患者自行調整速度）而導致嚴重的休克事件發生。心律失常的臨床癥狀可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴重者可出現暈厥甚至猝死，也可出現相應部位供血不足和心功能不全的癥狀。而過敏反應的臨床表現為：皮膚麻木、瘙癢性的蕁麻疹和血管性水腫；上呼吸道可能出現流涕、鼻堵、噴嚏及鼻癢等急性癥狀，累及懸雍垂、舌、喉或咽部的血管性水腫也可能發生；下呼吸道肺部常會出現支氣管痙攣和氣道粘膜水腫，從而引起呼吸困難、喘息或胸悶等癥狀；腹部癥狀通常由于腸粘膜水腫和平滑肌痙攣而引起腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉等；心血管系統癥狀表現出心律失常、心悸、胸痛、低血壓等癥狀。從臨床癥狀上看，心律失常與過敏反應很相似。在無法立刻判斷發生的原因時，應該立刻停止輸液，檢查脈搏，并盡快檢查體表心電圖。無論是過敏反應還是心律失常，應采用腎上腺素肌肉注 射[14]。不能使用抗過敏劑異丙嗪，因異丙嗪會進一步加重中藥注射劑引起的緩慢性心律失常[15]。

在中藥注射劑使用的全過程中，護理人員要密切觀察患者的病情，一旦發現患者有不適癥狀立即停止輸液，并準備腎上腺素進行搶救。

5中藥注射劑使用結束后的護理

中藥注射劑輸液結束后，應留院觀察30 min以上，根據中藥注射劑不良反應報道，嚴重不良反應可發生用藥后數小時之內。這些病例無法用過敏反應解釋，過敏反應發生快且與中藥注射劑的濃度無關。可能的解釋是輸液時患者是坐位或仰臥位，當患者處于站立位時，靜脈回流加快而導致中藥注射劑在心肌組織中濃度增加，尤其對有心血管疾病的患者更為明顯。

參考文獻：

[1]Li T Q. Avoiding adverse drug reactions to Chinese medicine injections[J]. Chin J Evid-based Med， 2010， 10（2）： 111-115.

[2]http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/79058.html

[3]姜慧芳，程能能，杜文民，等.2004-2008年上海市中藥注射劑不良反應報告分析[J].中國臨床藥學雜志，2011，20（2）：108-11.

[4]王德才，張玲，李愛珍.中藥注射劑致死亡39例文獻分析[J].藥物流行病學雜志，2004，13（2）： 77-79.

[5]Chen L， Tom Titch T， Luo Z， et al. Conrmation of a proarrhythmic risk underlying the clinical use of common Chinese herbal intravenous injections[J]. J of Ethnopharmacol， 2012， 142： 829-35.

[6]于大海，李蓓，程梅.34例清開靈注射液不良反應分析[J].中國執業藥師，2010，7（12）：6-8.

[7]程素華.48例中藥注射劑不良反應報告分析[J].遵義醫學院學報，2010，33（3）：262-264.

[8]丁秀.247例中藥注射劑不良反應報告分析[J].中國藥物警戒，2009，6（12）：721-723.

[9]唐春燕，曾立威，林昊，等.廣西2009年雙黃連注射劑不良反應/不良事件報告分析[J].中國藥房，2010，21（16）：1501-1504.

[10]方勇.中藥注射劑不良反應270例分析和預防[J].中國誤診學雜志，2010，10（9）：2157-2158.

[11]元英紅.中藥注射液不良反應62例分析[J].中國醫藥導報，2010，7（22）：183-182.

[12]梁進權，鄒元平，王寧生，等.中藥注射劑不良反應特點與規律的文獻調研[J].中國藥物應用與監測，2010，7（3）：158-161.

[13]施錚，徐毅，周淑媛，等.雙黃連粉針劑對豚鼠心肌電生理的影響[J].中國藥理學與毒理學雜志，2010，24（6）：455-459.

[14]劉磊，李雪華，王偉，等.腎上腺素對抗雙黃連中藥注射劑所致心律失常[J].中國藥理學與毒理學雜志，2014，28（3）：334-339.

[15]羅卓卡，李雪華，劉磊，等.異丙嗪加重注射用雙黃連的心律失常[J].中國新藥與臨床雜志，2013，22（3）：217-221.編輯/張燕