前置胎盤與妊娠結局的臨床研究進展

摘要：前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥之一，而于圍產期產生多種合并癥，常影響妊娠結局，甚至危及母兒生命安全。為此本文將對前置胎盤病因、風險因素及分類進行闡述，并分析該并發癥對妊娠結局的影響及臨床治療作一綜述，旨在為改善臨床預后，提高圍生期保健質量。

關鍵詞：前置胎盤；妊娠結局；風險因素；治療方法

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥之一，也是產前最常見的出血疾病。正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁和側壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤于圍產期產生多種合并癥，常影響妊娠結局，甚至危及母兒生命安全[1]。為進一步探究前置胎盤與妊娠結局的關系，本文將闡述前置胎盤病因、風險因素及分類，并分析該并發癥對妊娠結局的影響及臨床治療進行綜述性分析。

1 前置胎盤病因、風險因素及分類

1.1前置胎盤的病因 目前尚未明確前置胎盤的病因，分析與以下因素有關：①宮體部內膜病變，合并子宮內膜炎或子宮內膜受損，可影響子宮蛻膜血管生長，影響血供，若受精卵植入時為攝取足夠營養而擴大胎盤面積至子宮下段；②胎盤面積過大，雙胎的胎盤面積相對較大，可延伸至子宮下段；③胎盤形態異常，在子宮體下段近宮頸內口處存在副胎盤；④受精卵滋養層發育遲緩，易繼續下移植入子宮下段，并在該處生長發育形成前置胎盤[2]。

1.2前置胎盤的風險因素 據相關研究表明，孕產婦有早產史、人工流產史、輔助生殖技術妊娠、剖宮產史、吸煙史、高齡產婦、妊娠期勞累等均是前置胎盤的風險因素。早產史、人工流產史、剖宮產史等產科手術，會導致子宮內膜受損，從而會引起產褥感染，誘發子宮內膜炎；香煙中主要含有一氧化碳、尼古丁和焦油，其中一氧化碳可誘發低氧血癥，易引起胎盤代償性增生；隨著輔助生殖技術的發展，人工體外受孕比自然受孕時的前置胎盤的發生率高，雙胎發生率也較高[3]。

1.3前置胎盤分類 前置胎盤典型癥狀是妊娠晚期或臨產后，在無誘因條件下，反復陰道流血，且陰道流血早晚、反復發生次數、出血量等均與前置胎盤類型相關，根據胎盤與子宮頸口之間的位置，可評估前置胎盤分類，其中完全性前置胎盤為胎盤完全遮蓋住子宮頸口；部分性前置胎盤為胎盤覆蓋部分子宮頸口；邊緣性前置胎盤為胎盤的邊緣剛好到達子宮頸內口；低位胎盤為胎盤位于子宮下段[4]。

2 前置胎盤對妊娠結局的影響

2.1早產 前置胎盤是誘發早產的主要因素，由于前置胎盤可引起反復出血，所以缺血會使輸往子宮血液減少，血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩、紅細胞增多癥、胎動減少，甚至嚴重的胎兒窘迫，進而易引起早產。據研究表明[5]，前置胎盤分別在妊娠<28w、28～32w、32～36w時早產發生率較非前置胎盤孕產婦的發生率明顯增高。同時，不同類型前置胎盤亦影響早產發生率，據研究表明[6]，完全性前置胎盤引起早產發生率為23.3%，部分性為15%，邊緣性為7.6%。

2.2前置胎盤粘連 合并剖宮史產婦，子宮下段切口瘢痕常影響胎盤隨子宮體及子宮峽部的增長伸展而向上遷移，若前置胎盤處于子宮前壁，往往會增加胎盤粘連的風險，且只有在孕產婦分娩期間，才能發現前置胎盤粘連，同時需術后病理確診[7]。目前，隨著產前檢查技術的發展及對前置胎盤粘連病理的認識，臨床發現合并前置胎盤粘連患者的血清游離細胞胎盤生乳素（hPE）mRNA水平較高，為此臨床可于妊娠29～32孕周時行hPE mRNA水平檢測。臨床研究結果顯示[8]，前置胎盤粘連孕產婦的血清hPE mRNA水平較非前置胎盤粘連孕產婦明顯升高。

2.3胎盤植入 前置胎盤被認為是導致胎盤植入的高危因素之一，胎兒娩出后，胎盤不能自行剝離，當徒手剝離時可見胎盤與子宮壁相連，剝離后發現胎盤組織植入到子宮肌層內，病理學檢查可見絨毛與肌層間蛻膜發育不良或無無蛻膜，絨毛與肌層直接接觸，或深入肌層，或穿透漿膜[9]。分析原因是：①前置胎盤與胎盤植入存在大致相同的病因及風險因素，如宮腔手術室或產褥感染等引起的宮體部內膜病變、高齡產婦等；②胎盤面積過大，擴張至子宮下段甚至宮頸內口，內膜相對薄弱，絨毛隨之侵入部分子宮肌層，甚至穿透子宮肌壁直達漿膜，形成胎盤植入[10]。

2.4產后出血 前置胎盤是產后致命性出血的風險因素之一，分析是由于原發性蛻膜發育不良，致使蛻膜形成缺乏，易發生侵入性胎盤，而前置胎盤主要附著于子宮下段，胎盤下緣遮蓋住子宮頸口，破壞子宮前壁肌層的連續性，與此同時，子宮下段肌層相對薄弱，子宮收縮力較弱，待胎盤剝離后常引起血竇緊縮關閉不佳而導致出血[11]。

3 前置胎盤的治療

3.1期待治療 期待治療需強調臥床休息，加強營養支持，糾正貧血，酌情給予抗生素預防感染，促胎肺成熟，并抑制宮縮延長，以此達到最佳的治療效果，并提高患者對急性出血的耐受程度。在期待治療過程中，于妊娠24w后，行子宮頸環扎術可有效阻止子宮下段延伸，降低子宮下段負荷，保持胎盤與宮壁間生理位置，進而可有效延長孕周、增加新生兒體重，并減少胎盤剝離后出血的發生[12]。同時，因前置胎盤誘發大出血發生率較高，常需大量血制品，然而異體輸血可引起母胎輸血不良反應，因而建議給予預存式自體備血及輸血治療，可避免異體輸血對患者紅細胞、血紅蛋白、細胞比容、血小板數量產生影響，且不影響母胎安全[13]。

3.2終止妊娠 對前置胎盤孕產婦終止妊娠時，需嚴格把握終止妊娠指征、時機及分娩方式。對完全性前置胎盤患者必須行剖宮產終止妊娠，對部分性、邊緣性及低位前置胎盤患者，因出血量少、宮頸口已擴張，評估患者全身情況后，估計短時間內可以結束分娩，血源充足，且在有條件的醫療機構中，在嚴密監測下行引導試產，但對出血量較多，估計短時間內不能分娩者，建議行剖宮產[14]。

在時機選擇上，對于出現大出血、休克的患者，或在期待治療中，出現胎兒窘迫等產科指征時，應以挽救患者及胎兒生命為宗旨，立即行急診剖宮產；對無癥狀前置胎盤患者，需根據前置胎盤類型適時終止妊娠。對部分胎盤植入伴有出血較多者，需給予局部縫扎、局部切除、宮腔填塞、B-Lynch縫合、子宮動脈結扎，必要時給予子宮切除治療[15]。

4 結語

綜上所述，前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥之一，其病因及風險因素較復雜，而且前置胎盤的不同類型常影響妊娠結局，完全前置胎盤臨床癥狀相對較重，妊娠結局存在高風險，危及產婦及胎兒的生命安全，為此，臨床需加強產前保健及監護，提高期待治療療效，達到有效延長孕周，增加新生兒體重，及時終止妊娠，以改善預后，減少產后出血和子宮切除率，保障母胎平安。

參考文獻：

[1]何靜.前置胎盤類型與妊娠結局的相關性分析[J].中國實驗診斷學，2013，17（3）：521-523.

[2]陳惠儀.前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入與人工流產的關系[J].中外醫學研究，2012，10（9）：124-125.

[3]劉凌芝，鄭九生.中央性前置胎盤并發胎盤植入44例臨床分析[J].實用醫學雜志，2012，28（24）：4138-4140.

[4]王明，張力，劉興會，等.中央性前置胎盤圍產期急癥子宮切除術18例分析[J].中國婦幼保健，2012，27（7）：984-987.

[5]Arduini M，Epicoco G，Clerici G.B-Lynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108：191-193.

[6]鄭九生，倪金蓮.中央性前置胎盤60例臨床分析[J].中國婦幼保健，2012，27（4）：528-530.

[7]Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Archives of gynecology and obstetrics，2011，284（1）：47-51.

[8]顧穎.前置胎盤的危險因素及其對妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2012，27（33）：5279-5281.

[9]楊悅，吳衛平.兇險型前置胎盤6例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（2）：158-160. [10]陳建華，楊寶霞，張花梅，等.前置胎盤發病的危險因素及其對妊娠結局的影響[J].中國醫藥，2013，8（9）：1284-1286.

[11]Priya V，Deborah A.Postpartum hemonhage：evidence-based medical interventions for prevention and treatment[J].Clin Obstet Gynecol，2010，53（1）：165-181.

[12]劉亞輝.不同類型前置胎盤的超聲診斷及其與妊娠結局的相關性[J].醫學信息，2014，（6）：29-29，30.

[13]付晨薇，劉俊濤，楊劍秋，等.前置胎盤所致產后出血病例分析[J].生殖醫學雜志，2014，23（3）：224-228.

[14]吳穎元，余艷紅.引發前置胎盤發生的相關危險因素分析[J].武警醫學，2013，24（11）：942-944.

[15]Palacios-Jaraquemada JM，Bruno CH，Martin E.MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentation[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92：392-397.

編輯/哈濤