陰道鏡檢查評估女性下生殖道癌前期病變

摘要：陰道鏡檢查指的是對宮頸篩查結果為陽性的婦女展開的臨床專項檢查，通常受檢的為健康的婦女，正確、規范的陰道鏡檢查可將其傷害降至最低，否則，不但會給受檢婦女造成不必要的損害，而且還有可能延誤其病情的診斷與治療。本文首先分析陰道鏡檢查評估女性下生殖道癌前期病變的方法及診斷標準，并指出了宮頸篩查結果為陽性的不同婦女的臨床正確處理方法。

關鍵詞：陰道鏡檢查；女性下生殖道癌前期病變；檢查方法

宮頸浸潤癌為女性多發疾病，其早期階段為高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續性感染，緩慢破壞了女性宮頸移形區上皮的成熟分化過程，這一階段即為宮頸癌的前期病變。宮頸鱗狀上皮及腺上皮均存在癌前期病變，前者被稱為宮頸上皮內瘤變（CIN）或鱗狀上皮類病變（SIL），后者雖未得到明確的劃分，但大多數專家及學者將宮頸原位腺癌歸為宮頸浸潤腺癌前期病變這一類[1]。其中，陰道鏡檢查的重點便是將宮頸浸潤癌前期病變在早期檢查出來。

1陰道鏡檢查評估女性下生殖道癌前期病變的方法及診斷標準

1.1陰道鏡檢查的原理及方法 HPV的易感染區域為新鱗柱交界化生上皮的基底細胞，并可在其中處于休眠狀態。在病毒發生增殖時，一些特殊病毒蛋白的表達造成了鱗狀上皮類病變，且有可能以醋酸白的形式在宮頸轉化區中呈現。在對首次宮頸篩查結果為陽性的婦女施行陰道鏡檢查時，采取的流程為：先將3%～5%的醋酸溶液、復方碘溶液及生理鹽水施加在接受檢查的區域，對發生的變化進行觀察，并采用數碼圖像記錄儲存檢查的結果。

1.1.1生理鹽水法 用生理鹽水將觀察視野清潔后，對異型血管及有無黏膜白斑進行清晰觀察。與醋酸白上皮不同，黏膜白斑的病理學可能是較高級別的SIL，也可能是濕疣。而血管在經過鹽水的作用后會變得更清晰。當出現外觀粗大，且雜亂分叉的異型血管時，常常提示為宮頸浸潤癌的發生，

1.1.2醋酸染色法 將濃度為3%～5%的醋酸溶液作用于宮頸1min后，對表面變白的區域進行觀察。然而，并不是所有的醋酸白上衣均為癌前期病變。對于高級別SIL，其組織學改變超越了上皮大部分層面，因而醋酸可以立即發生反應，使上皮變白；對于級別較低的SIL，醋酸需穿透上皮到達底層，進而發生反應，因此延遲了反應的發生。沒有成熟的鱗狀上皮與正常的柱狀上皮對醋酸的反應呈陽性，1 min左右后便消退，而成熟分化正常的鱗狀上皮則保持粉紅色不便，與醋酸不發生反應[2]。

1.1.3復方碘染色法 此法主要對糖原化與非糖原化的上皮進行識別。當碘染色呈陽性時，則表明鱗狀上皮的中層及表層細胞漿內含有豐富的糖原，當與碘離子發生反應時，上皮便被染成黑色或深棕色，表明上皮為正常的鱗狀上皮，且成熟分化；當呈陰性時，則說明鱗狀上皮的分化出現病變，或是未成熟化生上皮、柱狀上皮，以及缺乏雌激素或絕經期后的婦女。

1.2陰道鏡檢查的相關診斷標準

1.2.1宮頸病理以及陰道鏡術語及其分類 在十一屆子宮頸病理與陰道鏡國際聯盟大會上，將陰道鏡相關術語進行了統一，并推薦LSIL與HSIL為標準的診斷術語；強調在陰道鏡檢查過程中，為實現后續臨床處理的規范化，必須將不同類型的轉化區進行客觀記錄。

1.2.2陰道鏡診斷LSIL與HSIL的標準 LSIL標準：①病變的表面光滑，邊界模糊；②醋白上皮緩慢出現，快速消失；③醋酸白區域內碘染的大部分著色，且呈斑點狀；④出現細點狀的血管和規則的鑲嵌。

HSIL的標準：①病變的便面光滑，邊界清晰；②醋白上皮出現迅速，呈現出厚重的牡蠣殼外觀，緩慢消失；③醋酸白區域內碘染為陰性，且呈現出芥末黃，出現粗點狀的血管及粗鑲嵌；④醋酸白上衣覆蓋在柱狀上皮，則提示腺上皮可能存在病變。

1.2.3宮頸浸潤癌的陰道鏡所見 宮頸浸潤癌除了具備HSIL的所有特征外，還可能出現的警示征包括以下幾個方面：①表面輪廓出現高低不平以及小而粗糙的隆起或肉芽，上皮潰瘍或剝脫；②醋白上皮呈現出豬油狀；③出現了異型血管。

1.2.4 VaIN與VIN VaIN即引導被覆上皮的癌前期病變，約85%～93%的VaIN位于陰道上的1/3處。年輕婦女由HPV感染而引起的低級別VaIN為普遍現象，且可導致宮頸細胞學的篩查結果出現異常。在此種情況下，采用陰道鏡檢查將其區別開來。高級別的VaIN在陰道鏡下的特征主要為醋酸白上皮與復方碘染色呈陰性，且罕見異型血管。對可能存在的外陰及肛周皮膚的癌前期病變，則采用濕敷醋酸3min后，進行觀察：當出現清晰界限的醋酸白上皮環繞扁平隆起的、苔蘚化的色素性斑塊，則表明發生高級別的外陰上皮內瘤變，也即VIN。

2宮頸篩查結果為陽性的不同婦女的臨床處理方法

宮頸篩查的對象大多為健康的婦女，其結果為陽性時，在轉診陰道鏡檢查過程中，也會有許多無病的女性。根據美國陰道鏡與子宮頸病理協會在詢證醫學指南中給出的證據可知，當宮頸篩查結果相同時，在不同女性人群中可以檢出不同的CIN2、3的風險。因此，需根據不同的女性人群分別給予采取不同的臨床處理方法。

對于出現細胞學異常的青春期女性，由于陰道鏡檢查可能因為不必要的治療而造成損害，因而不主張施行陰道鏡檢查；對于較年輕的妊娠女性，則提倡將陰道鏡檢查推遲至產后的6～8 w；對絕經期后婦女施行陰道鏡檢查，發生不滿意的概率高達40%，經驗不足的醫生有時還會將正常的上皮錯判為癌癥，因此，應轉診給具有豐富經驗的醫生進行處理。

此外，對于所有宮頸細胞學結果為HSIL、ASC-H以及AGC的女性，應當全部轉診為陰道鏡檢查。在采用陰道鏡進行檢查與評估過程中，需要著重檢查是否發生了宮頸管內病變，注意高級級別的CIN合并AIS。對于首次檢查沒有發現宮頸病變的女性，還應注意檢查陰道壁、外陰以及肛周部位是否發生癌前期病變。

參考文獻：

[1]宋學紅.宮頸篩查結果異常的臨床處理流程與診治原則[J].現代婦產科進展，2012，10（02）：225-227.

[2]劉軍，宋學紅，李雪.女性腎移植患者合并下生殖道癌前期病變的臨床分析[J].現代婦產科進展，2013，9（07）：361-363.

編輯/張燕