經皮多極射頻消融治療老年肝臟惡性腫瘤的臨床觀察

摘要：目的 探討經皮多極射頻消融治療老年肝臟惡性腫瘤的臨床價值。方法 42例老年MHC患者行PRFA治療，觀察近期有效率，并發癥和1、2、3年生存率。結果 近期有效率為90.48%，消融術后1、2、3年生存率分別為92.85%、78.57%、45.23%，所有患者術后均無嚴重并發癥發生。結論 PRFA治療老年MHC安全、高效、微創、可重復性強，值得進一步研究和推廣。

關鍵詞：肝臟惡性腫瘤； 老年患者；射頻消融

肝臟惡性腫瘤（malignant hepatic carcinoma， MHC）包括原發性肝癌和轉移性肝癌，在我國發病率和死亡率均較高。消化道腫瘤隨病情進展而發生肝轉移癌者亦漸增多。MHC以其度高惡性、迅速進展、病灶多發且常浸潤大血管、膽管等特點， 僅一部分患者可行手術治療，病死率高。而老年MHC患者因年齡較大，常合并其他臟器的基礎疾病，更加影響手術的進行。針對無法手術的老年MHC，應用射頻消融治療是目前比較理想的一種微創治療措施。經皮多極射頻消融（percutaneous multipolar radiofrequency ablation， PRFA）是指在各種影像設備導航下，局部熱消融腫瘤病變，直接原位滅活腫瘤灶， 具有簡便、高效、微創、安全、可重復操作等優點， 尤其對高齡、肝硬化背景和多次復發的老年MHC患者而言，更為合適[1]。本項目通過觀察PRFA治療老年MHC患者的臨床療效、術后并發癥、生存情況等， 探討PRFA的優勢及缺陷， 為合理應用PRFA治療老年MHC提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年8月～2012年12月42例MHC患者共68個病灶施行經皮多極射頻消融治療， 男25例，女17例，年齡60～87歲，平均70歲；原發性肝癌28例， 轉移性肝癌14例（腸癌肝轉移9例，胃癌肝轉移5例）。直徑<3cm腫瘤26個，直徑3～5cm腫瘤30個，直徑5～8cm腫瘤10個，直徑>8cm腫瘤2個。所有入選患者不同意手術或不適合手術治療。觀察治療前及治療后1～2月患者增強CT/MR/超聲造影變化，評估腫瘤消融情況，記錄術后并發癥及1、2 、3年生存率。病例入選及排除標準： 入選標準：①經臨床和（或）病理證實，確診為肝臟惡性腫瘤；②肝功能Child-PaughA或B級， 凝血功能正常或接近正常；③無嚴重肺心腦胰腺等器官功能障礙；④術后復發或中晚期癌等不能手術切除的MHC；⑤不愿接受手術的MHC。排除標準： 肝功能Child-Paugh C級。頑固性腹水。近期有食管（胃底） 靜脈曲張破裂出血。不可糾正的凝血功能障礙。主要臟器肺心腦胰腺的嚴重功能衰竭。

1.2方法 治療設備：本項目采用北京博萊德RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統，射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極（13支子電極），影像引導設備采用GE Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治療過程：PRFA治療時， 根據病灶大小及位置，設計消融范圍，CT導航下把多極射頻電極穿入肝臟腫瘤內， 位置適合后打開電極至合適直徑，錨定腫瘤，采用電腦自動模式消融， 評價每個位點消融15～20min，消融結束退針時采用手動電凝模式消融針道。腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，可先行超聲引導下穿刺，再CT掃描確認位置。腫瘤較大，消融范圍不足時采用多位點重疊消融或分次消融。消融范圍力求達到安全邊界，即包括0.5～1.0cm的癌旁正常肝組織。

1.3療效評價 術后1～2個月行增強CT/MR/超聲造影評估腫瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/緩解（CR）：腫瘤完全滅活，影像學增強CT/MR/超聲造影檢查示治療病灶各期相未見強化，無血供。部分消融/緩解（PR）：腫瘤縮小，病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少≥50%。穩定（SD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少<50%或增大<25%。進展（PD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前增大≥25%，或出現新發病灶。觀察術后并發癥情況。觀察術后1、2、3年生存率。

2 結果

2.1近期療效 消融術后1～2個月行增強CT/MR/超聲造影評估腫瘤消融情況。病灶完全消融32例（76.19%），部分消融6例（14.29%），穩定4例（9.52%）。

2.2生存率 術后隨訪6～46個月，共23例死亡。死亡原因包括肝功能衰竭（9例），上消化道出血（2例），肝破裂（1例），呼吸衰竭（3例），多器官功能衰竭（8例）。射頻消融治療后，1年生存率39（92.85%），2年生存率33（78.57%），3年生存率19（45.23%）。

2.3治療安全性 所有患者均無明確死于消融術后并發癥者。8例出現疼痛，11例出現不同程度的發熱，30例轉氨酶升高， 6例出現程度不同的肝被膜下出血，3例出現腹腔積液， 3例出現氣胸，2例血胸，2例胃壁損傷，7例出現惡心、嘔吐，1例動靜脈瘺形成，1例膽汁瘤形成等，經休息及對癥處理、支持治療后好轉。

3 討論

近年來，經肝動脈化療栓塞（TACE），經皮瘤體內無水乙醇注射（PEI）和經皮射頻消融（PRFA）等微創手段的單獨或聯合應用，以其高效、安全、微創為特點，且顯著提高患者生活質量、延長生存期等[2]，后者近年來在臨床上得到了廣泛應用。PRFA原理是射頻電磁波通過射頻電極針釋放，使得腫瘤及周圍組織細胞的極性分子和離子高速振動、相互摩擦，動能轉化為熱能，熱能隨時間逐漸向外傳導，使腫瘤組織及周圍的實質組織細胞發生不可逆的蛋白質熱凝固變性、壞死，同時腫瘤周圍血管組織凝固形成一個環形反應帶，切斷腫瘤供血并防止腫瘤轉移。腫瘤的局部消融治療其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面。腫瘤直徑小于5cm，射頻消融的療效與手術切除相近，被認為是小肝癌的根治性治療手段之一[3]。老年患者隨年齡增長各臟器功能出現明顯退變，代償能力顯著下降，常合并心肺腦等臟器基礎疾病，從而使老年MHC患者的能手術者更少，且手術風險增大及術后并發癥增多。而PRFA具有微創的優點，經皮穿刺治療可以在局部麻醉下完成。患者反應輕微，大多在治療當天即可下床活動和進食，術后恢復快，3～5d即可出院。

療效分析射頻消融中，當消融范圍完全覆蓋腫瘤，并超出腫瘤邊界1～2cm可以完全滅活肉眼可見的病灶，達到類似手術切除的根治效果。研究顯示<5cm的肝癌行根治性PRFA治療，與手術切除有相近的療效。尤其對合并嚴重肝硬化的患者，PRFA對肝功能影響小，療效確切，可以作為小肝癌的一線治療手段[4]。而當腫瘤貼近大血管、膽管旁時，血流循環和膽汁會帶走熱量，常導致消融不全。或肝被膜區腫瘤灶、腫瘤臨近膽囊、大膽管、膈頂、心臟、胃腸道等臟器結構時，為避免損傷這些結構，常導致消融不全。本研究的近期消融率，說明射頻消融的可重復性較強，效果穩定。腫瘤消融率的高低與入選病例病灶大小、多寡，腫瘤是否侵犯或臨近周圍重要結構，患者是否合并其他較重基礎病無法耐受長時間消融，以及操作者的技術水平、消融設備條件等影響有關。可通過提高操作者技術水平，改進設備先進性、控制基礎疾病、綜合應用化學消融或粒子消融等其他消融手段來提高腫瘤局部消融率。我們在治療中，針對腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，先行超聲引導下穿刺，再CT掃描確認位置，避免多次穿刺導致損傷增加。而腫瘤較大，一次消融范圍過大，腫瘤壞死重，操作時間較長，易于導致壞死后感染，肝膿腫形成等，我們采用分次消融的辦法，分2～3次消融病灶，效果理想。

安全性分析本研究顯示RFA治療后均未出現危及生命的嚴重并發癥。有文獻報道射頻治療肝癌并發癥的發生率為12.7%。有報道顯示當腫瘤位于肝包膜下、大膽管、膽囊旁時，RFA治療后患者可能出現包膜下血腫、破裂、膽漏等并發癥。RFA術后出血，其發生率約0%～3.58%。術后感染，主要是消融灶和（或）腹腔感染。肝內膽道系統感染可能導致患者死亡，因此對肝內感染應引起高度重視。有報道肝癌射頻消融后肝內感染的發生率一般在0.3%～3.6%。肺部并發癥，經肋間途徑射頻治療時，要注意肋間血管的解剖，尤其是腫物位于肝頂區時，慎重選擇進針路徑，盡量避免肺穿刺損傷導致血胸或氣胸。出現肺部并發癥患者大部分無自覺癥狀，需要處理的病例如氣胸、血氣胸等約為2%。本研究中1例出現肝動脈靜脈瘺，考慮與穿刺、消融損傷血管有關，栓塞治療后動靜脈瘺消失。1例出現膽汁瘤形成，考慮損傷膽管所致，給予穿刺置管引流膽汁后好轉。3例出現氣胸，2例血胸，未出現心臟、大血管損傷。出現2例胃壁穿刺損傷，禁食后自愈。無腸道損傷，無穿刺道轉移發生。穿刺點灼傷1例，與針道電凝相關。回路電極板燒傷皮膚2例，均發生于身體消瘦，皮膚松弛者，電極板貼合不緊密。電極板應貼在患者臀部外上方或大腿內側等肌肉豐滿、皮膚角化層薄處，并粘貼牢固，與皮膚緊密接觸。防止因患者出汗致電極板與皮膚接觸不良，皮膚角化層太厚導致電阻增大，引起局部皮膚灼傷。對于射頻時功率較大，電阻較強時，電極板外給予冰敷或冰鹽水降溫，可顯著減少皮膚灼傷發生。

4 結論

對于老年MHC的治療，PRFA以其療效確切、并發癥少、安全性好、對肝功能影響小、恢復快、可補充治療或反復治療等優點，值得在老年患者中進一步研究和推廣應用。

參考文獻：

[1]中國抗癌協會肝癌專業委員會，中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會，中華醫學會肝病學分會肝癌學組.肝癌局部消融治療規范的專家共識[J].腫瘤，2011，31（5）：385-388.

[2]陳敏華，楊薇，嚴昆，等.射頻消融治療肝癌個體化方案及療效[J]. 中國醫學科學院學報，2008，30（1）：15-21.

[3]翟博，劉晟，李曉燕，等. 原發性肝癌射頻消融后針道出血的影響因素分析及防治經驗總結[J]. 第二軍醫大學學報，2008，29（11）：1360-1365.

[4]張翔，白人駒. 肝癌射頻消融治療后并發癥的影像學表現及治療[J].醫學影像學雜志，2010，20（2）：284-286.

編輯/哈濤