顱腦損傷患者深靜脈置管的護理體會

摘要：目的 探討在顱腦損傷患者行深靜脈置管后，為保證快速有效的輸液途徑的通暢、保護外周血管和監測中心靜脈壓，了解并發癥發生的原因及置管后的護理。方法 對60例顱腦損傷患者，經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈行深靜脈置管術后的臨床資料進行分析。結果 60例患者中發生堵管3例，導管滑出血管外2例，導管拔脫2例，靜脈炎1例，無空氣栓塞發生。結論 了解并合理應用深靜脈置管，嚴密觀察，防止并發癥的發生，延長導管留置時間。

關鍵詞：顱腦損傷深靜脈置管并發癥護理

頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈置管為顱腦損傷患者治療中行靜脈高營養、中心靜脈壓監測及重癥搶救等提供可靠的靜脈通道。由于臨床治療上的需要，特別是需要在短時間內快速大量輸液、輸血，或靜脈用藥品種多、持續輸液時間長、且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時，不僅減輕了患者因反復穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，贏得治療及搶救時間。

1臨床資料

實施深靜脈置管的顱腦損傷患者共60例，其中男48例，女12例，年齡12～70歲。留置深靜脈置管時間2～36d，昏迷患者42例，清醒患者18例。深靜脈置管部位：頸內靜脈10例，鎖骨下靜脈30例，股靜脈20例。50例患者痊愈或病情好轉后拔管，2例患者死亡，其中8例患者導管出現并發癥（7例昏迷患者、1例清醒患者）。

2常見并發癥

2.1導管堵管 早期表現為滴數緩慢、回抽血液有阻力、輸液泵經常報警提示輸液阻力過大。導管堵塞嚴重時可引起周圍或遠端肢體腫脹、側支血管末梢擴張、患側眼眶周圍水腫或患側肩膀、下頜不適。原因大體可分為：①血栓性堵管，是由于封管時機、方法不正確導致血液返流，在管腔形成凝塊或血栓所致，與護士操作有關，主要有以下幾種情況：正壓封管操作不正確；封管液的濃度配制不合適，封管液少；輸液時更換液體不及時；經常輸血的患者，同時與血液粘稠度有關。②非血栓性堵塞，主要由藥物沉淀或大分子溶質沉積所產生，有以下幾種情形：輸入高營養溶液；輸入藥物濃度過高或結晶；輸入兩種以上抗生素或前后兩種有配伍禁忌的藥物，中間未及時沖管。③機械性堵塞，主要有下列幾種情況：導管打折或受壓；置管時間過長；導管摩擦損傷血管內膜形成血栓性靜脈炎；導管移位；肝素帽未預充或有氣泡等。

2.2導管滑出血管外 主要表現為周圍或遠端肢體腫脹、肺水腫，且隨輸液時間逐漸加重，導致肢體疼痛或呼吸困難。常見原因：意識不清的患者躁動；輸入藥物過多未經常檢查；穿刺位置固定不牢靠；更換敷貼方法不正確。

2.3導管拔脫 深靜脈導管被患者或家屬不慎拔出。常見原因：意識不清的患者躁動；穿刺位置固定不牢靠；敷貼卷邊未及時更換；患者依從性差；為患者更換衣物時或翻身時不小心拔出等。

2.4靜脈炎 早期表現為患肢腫脹，局部皮膚紅、腫、熱、痛，活動后加重，休息后緩解，出現凹陷性水腫。皮膚瘙癢、脫屑、色素沉著呈黑色，濕疹樣皮炎，可伴有靜脈曲張。后期出現久治不愈的皮膚潰瘍，長期潰瘍可導致皮膚癌變。常見原因：長期輸入高濃度或刺激性強的藥物；患者長期臥床，血液循環差；未嚴格無菌技術操作。

2.5空氣栓塞 多數患者起病急，如空氣量小時表現為突然胸部感到異常不適，隨即發生呼吸困難和紫紺，如不及時處理，空氣量大則出現煩躁不安、極度恐懼、劇烈的胸、背部疼痛，心前區壓抑感，并迅速陷入休克狀態。常見原因：更換液體不及時；沖管方法不正確，使空氣進入；肝素帽松動或脫落。

3預防措施

3.1預防感染是深靜脈置管護理的關鍵 操作人員在穿刺過程中要嚴格遵守無菌操作原則，嚴格消毒進針處皮膚，穿刺現場應盡量減少人員走動；對穿刺部位也要嚴格無菌操作，實行局部換藥，一般情況下，可2～3d更換無菌敷貼1次，更換無菌貼膜時用2.5%碘伏消毒進針點，用75%酒精環形消毒周圍皮膚，若導管周圍滲血或患者出汗較多，進針點周圍潮濕時，應及時更換；保持皮膚清潔干燥，避免細菌在周圍殘留導致感染；采用密閉式輸液，導管銜接部位用無菌治療巾包裹，在靜脈推注藥物和銜接導管前用75%酒精消毒銜接處[1]。

3.2防止空氣栓塞是置管安全的保證 及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，妥善固定；在更換輸液管時應先阻斷靜脈導管，待確保導管各接頭都連接好并無漏氣現象時，再打開導管的阻斷閾。

3.3避免導管阻塞或凝血是置管護理的重點 所有導管均接上肝素帽，并于每天輸液前后給予25U/ml肝素稀釋液10ml沖洗導管；封管時，用注射器吸取肝素稀釋液10ml，消毒肝素帽后，針頭插入肝素帽0.5cm，先脈沖式緩慢推注8ml，再快速推注1ml，最后剩下1ml邊推注，邊退針，封管動作要快速，以免時間過長造成凝血；再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞和堵塞，有回血方可進行輸液；為避免造成導管內凝血阻塞，輸液過程中應注意管道銜接處有無脫離；此外，一些成分粘稠的液體（如全血、血小板、脂肪乳等）及長期微量泵入藥物，易在管壁沉積發生管內阻塞或凝血，故在輸完后用生理鹽水沖凈導管；充分掌握配伍禁忌，輸入兩種以上抗生素或前后兩種有配伍禁忌的藥物時，中間應及時用0.9%生理鹽水沖管[2]。

3.4預防深靜脈導管滑脫的護理措施 ①加強巡視，做好床旁交接班。將導管置入深度或外露長度列入交接班內容，便于及時確認導管有無移位。②妥善固定導管。換敷料時動作輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5cm處再用膠布固定，固定部位避開關節和凹陷處；若發現導管已滑脫，應及時處理。③意識不清的患者遵醫囑使用鎮靜劑。

3.5做好心理護理和健康宣教，取得患者及家屬的配合 總之，在顱腦損傷患者治療過程中留置深靜脈導管是監測和治療的一種重要方法。在搶救患者過程中通過監測CVP可以了解患者循環血容量和心臟功能，以指導治療和評估療效，輸甘露醇等脫水劑時，既快速又能保護血管，還可以通過深靜脈置管行TPN支持。因此在護理工作中，護士應熟悉留置深靜脈置管過程中可能發生的并發癥，熟悉無菌操作技術原則，加強責任心，細心觀察，仔細護理，發現問題及時匯報、及時處理，才能更好地做好深靜脈置管的護理。

參考文獻：

[1]施雁.靜脈穿刺置管術臨床應用及護理[J].護理學雜志，1997，12（4）：238.

[2]陳蕤.外周導入中心靜脈置管及護理[J].實用護理雜志，1997，13（8）：409.

編輯/許言