右胸背區(qū)小切口治療食管癌36例的臨床分析

摘要：目的 改進(jìn)食管癌手術(shù)的胸部路徑，探討食管癌的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析自2012年2月～2014年04月采用左側(cè)俯臥位下右胸背區(qū)小切口治療36例食管癌患者的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)切除率100%，全部治愈出院，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.9%，本組患者目前均健康生存。結(jié)論 采用左側(cè)俯臥位下右胸背區(qū)小切口治療食管癌，有胸部手術(shù)視野暴露好、術(shù)中出血少、切除率高及縱隔淋巴、脂肪組織清掃徹底等優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：食管癌；側(cè)俯臥位；胸背區(qū)小切口

中圖法分類(lèi)號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

食管癌是消化道高發(fā)腫瘤之一，目前外科治療仍是食管癌的首要治療手段，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及經(jīng)路關(guān)系到腫瘤切除的徹底性、安全性。解剖學(xué)上，胸壁可劃分為胸前區(qū)、胸外側(cè)區(qū)和胸背區(qū)，胸背區(qū)上界即項(xiàng)區(qū)下界，下界是第12胸椎棘突、第12肋下緣、第11肋前份下緣的連線(xiàn)，外界為腋后線(xiàn)，因此，食管的解剖位置更接近胸背區(qū)。對(duì)右胸路徑食管癌患者，報(bào)道上，多采用右胸前外側(cè)切口或右胸后外側(cè)切口。我科自2012年2月～2014年04月采用側(cè)俯臥位右胸背區(qū)小切口治療食管癌，配合上腹正中、頸部三切口，對(duì)36例食管癌行手術(shù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者36例，男22例，女14例。年齡49～76歲，中位年齡64歲。病變范圍距門(mén)齒21～38 cm，病變長(zhǎng)度1.5～10 cm。術(shù)前放療1例。病理類(lèi)型：鱗癌25例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8例，腺癌3例。按國(guó)際新版食管癌臨床TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ia期3例，Ib期2例，IIa期16例，IIb期13例，IIIa期2例。全組均行CT及B超等術(shù)前檢查排除淺表淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2方法 全麻后雙腔氣管插管，患者取左側(cè)臥90°，胸部墊及兩腿間各置一軟墊，然后右胸部向腹側(cè)前俯45°，雙上臂前抬置于頭兩側(cè)，右手臂懸吊于頭架上，以利于肩胛骨和脊椎骨之間有開(kāi)放角度，用固定架將患者固定于手術(shù)臺(tái)上。常規(guī)胸部消毒、鋪巾后，左轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)25°，使患者胸腹前面與水平面約成20°的接近俯臥位的體位，顯露右胸背區(qū)，取右胸背區(qū)小切口，長(zhǎng)約15 cm左右，即切口內(nèi)側(cè)距離脊柱旁線(xiàn)約3 cm，外側(cè)達(dá)腋后線(xiàn)，離斷第5或第6后肋進(jìn)胸，鎖扣鉗夾并切斷奇靜脈，超聲刀或電凝鉤游離胸段食管及腫瘤，下起食管裂孔，上至胸頂，清掃氣管旁、食管旁、隆突下、上縱隔淋巴、脂肪組織，右腋中、后線(xiàn)第7肋間放置胸腔引流管一根，縫合切口。改體位為仰臥位，背部墊枕，消毒頸部及上腹部術(shù)野，鋪巾。常規(guī)取上腹正中切口，游離胃，清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。切開(kāi)膈肌食管裂孔。行左頸部胸鎖乳突肌前斜行切口，游離頸部食管。在頸部食管行荷包縫合，前壁作小切口，置入吻合器底座，結(jié)扎荷包線(xiàn)。切斷遠(yuǎn)端食管。將食管經(jīng)腹部切口拖至腹腔外，直線(xiàn)型切割縫合器切除食管及部分賁門(mén)、胃底、胃體，完成管狀胃制作，完整切除食管、賁門(mén)及周?chē)馨徒Y(jié)。將管狀胃經(jīng)食管床徑路上提到頸部，經(jīng)胃底部切口置入一次性消化道吻合器主體，旋緊擊發(fā)吻合器，完成頸部胃后壁與食管端側(cè)吻合。4/0薇喬線(xiàn)間斷縫合加強(qiáng)食管胃吻合口。放置胃管及鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。閉合器閉合胃切口。放置頸部引流管一根。

2結(jié)果

總手術(shù)時(shí)間：150～230 min，平均為216 min；胸腔手術(shù)時(shí)間：45～105 min，平均67 min。術(shù)中無(wú)大出血，出血量30～160 mL，平均105 mL，其中胸腔血10～70 mL，平均55 mL。共清掃縱隔淋巴結(jié)398枚，平均每例11.05枚；全組手術(shù)切除率100%，全部治愈出院，心肺并發(fā)癥2例、吻合口瘺1例、胃排空障礙1例、聲嘶1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.9%。術(shù)后共有2例心肺并發(fā)癥患者，均為高齡心功能不全者，經(jīng)術(shù)后氣管鏡吸痰、抗感染、支持及改善心功能治愈；1例吻合口瘺，發(fā)生在術(shù)前放療的患者，保守治療后治愈；1例胃排空障礙者，內(nèi)科保守治療后治愈；1例聲嘶患者為術(shù)前放療者，手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，隨訪6個(gè)月后聲嘶消失，全組無(wú)死亡病例。本組患者隨訪至今均健康生存。

3討論

外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法，早期切除常達(dá)到根治效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管癌具有多點(diǎn)起源和外周浸潤(rùn)的特點(diǎn)，主張手術(shù)切除范同應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，必須注意食管切除的長(zhǎng)度和廣度。由于食管中段位置偏右，左側(cè)有主動(dòng)脈弓遮擋，會(huì)導(dǎo)致食管切除不夠、食管殘端腫瘤殘留及縱隔淋巴、脂肪組織清掃不徹底，甚至因主動(dòng)脈弓位置致胃潴留使吻合口張力過(guò)大，影響吻合口供血[1]。鑒于食管的解剖學(xué)特點(diǎn)，就食管癌的根治性切除而言，現(xiàn)在多不采用左胸切口，目前已將食管癌經(jīng)右胸路徑定為標(biāo)準(zhǔn)路徑。既往，國(guó)內(nèi)學(xué)者右胸路徑多采取右胸墊高側(cè)臥45°右胸前外側(cè)切口和左側(cè)臥90°右胸后外側(cè)切口。此兩種右胸路徑切口被多數(shù)外科醫(yī)師所采用。但由于右肺對(duì)食管暴露的影響，給術(shù)中淋巴結(jié)脂肪組織清掃、食管胃吻合造成一定困難[2-3]。為解決上述不足，我們采用了左側(cè)俯臥位右胸背區(qū)小切口治療食管癌，我們認(rèn)為該經(jīng)路及方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①俯臥位下由于重力作用，心臟、右肺等組織向前、向左下墜，降主動(dòng)脈和心肺間隙增寬，能夠更好地顯露縱隔間隙，相對(duì)側(cè)臥位或右胸墊高位而言手術(shù)操作的空間更大，游離食管相對(duì)較為方便，能夠更好地顯露食管和周?chē)M織，更有利于食管切除和徹底清掃縱隔及胸組淋巴、脂肪組織，尤其是清掃右側(cè)最上縱隔位于氣管食管溝喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)較為方便，而此部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高；同時(shí)有利于切除足夠長(zhǎng)的食管，吻合操作得心應(yīng)手[4-6]。②行腹部正中切口時(shí)，改換平臥位，重新翻身消毒，使得腹部得到良好的暴露，能充分游離胃及清掃腹組淋巴結(jié)。③胸部操作具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，由于重力作用，術(shù)中一些少量出血可積聚于胸腔，減少術(shù)中吸引器的使用，保證手術(shù)的連續(xù)性，縮短了手術(shù)時(shí)間。④同時(shí)由于避免了術(shù)中對(duì)肺組織的牽拉和擠壓，減少了肺損傷的發(fā)生，對(duì)心肺功能影響小，具有術(shù)后心肺并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[7]。

綜上所述，本組手術(shù)經(jīng)路及方法探索性應(yīng)用于臨床取得了較為滿(mǎn)意的效果，由于病例數(shù)較少，故仍有待進(jìn)一步完善。

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