直腸前突的治療和護(hù)理

摘要：直腸前突（rectocele，RC）的譯文是直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口阻塞綜合征之一。患者直腸陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。本病多見(jiàn)于中老年女性，但近年來(lái)男性發(fā)病者也有報(bào)道。

關(guān)鍵詞：直腸前突；直腸前突護(hù)理；臨床護(hù)理

1 直腸前突的病因

其發(fā)病率極高，約為75%～81%，女性直腸前壁由直腸陰道膈支撐，該膈主要由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，內(nèi)有提肛肌的中線交叉纖維組織及會(huì)陰體。當(dāng)老年人全身組織松弛，多產(chǎn)婦，排便習(xí)慣不良，會(huì)陰部松弛時(shí)，則直腸陰道膈松弛，直腸前壁易向前突出，此時(shí)排便時(shí)直腸內(nèi)壓力朝向陰道方向，而不向肛門(mén)，糞塊積存于前突內(nèi)，從而引起排便困難。

2 治療方法

2.1傳統(tǒng)治療治療方法 先采用保守治療，但不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強(qiáng)調(diào)三多，多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；多飲水總量達(dá)2000～3000ml/d；多活動(dòng)。通過(guò)以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療效治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)、療效不明顯者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下3類。

2.1.1經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ) 患者取俯臥位，雙下肢下垂45°左右，下腹及恥骨聯(lián)合部略墊高。可采用腰麻或骶麻。用寬膠布粘貼雙側(cè)臀部，向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露肛門(mén)部。常規(guī)消毒臀部、肛門(mén)及陰道，用手指輕輕擴(kuò)張肛門(mén)，以容納4～6指為宜。將直角拉鉤或S形拉鉤伸入肛門(mén)內(nèi)，助手協(xié)助暴露直腸前壁。具體手術(shù)方法分2種。

2.1.1.1 Sehapayah法：在直腸下端，齒線上方0.5cm處作縱形切口，長(zhǎng)約7cm，深達(dá)粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2cm。左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進(jìn)針點(diǎn)距中張的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進(jìn)針，再?gòu)淖髠?cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。縫合時(shí)針尖切勿穿過(guò)陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口。直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門(mén)引出。

2.1.1.2 Khubchandani法：在齒線處作橫切口，工為1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱作切口，每側(cè)長(zhǎng)約7cm，成\"U\"字形。游離基底較寬的粘膜肌層瓣（瓣內(nèi)必須有肌層），粘膜肌層瓣向上分離須超過(guò)直腸陰道隔的薄弱處。先做3～4間斷橫行縫合，橫行縫疊松弛的直腸陰道隔；再做2～3針間斷垂直縫合，縮短直愮前壁，降低縫合粘膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過(guò)多的粘膜，將粘膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，最后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱形切口。

2.1.2經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)（Block）法：根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸粘膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合粘膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處。縫合時(shí)應(yīng)上寬下窄，以免在上端成粘膜瓣影響排糞。該法僅適用于較小的（1～2cm）直腸前突。

經(jīng)直腸入路修補(bǔ)直腸前突的優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便；可同時(shí)治療其他伴隨的肛管直腸疾病；可用局麻完成手術(shù)；更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。該法缺點(diǎn)是不能同時(shí)糾正膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄者不宜經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)，合并以上情況者以陰道修補(bǔ)為宜。

2.1.3直腸內(nèi)封閉縫合法修補(bǔ)直腸前突 其手術(shù)要點(diǎn)是，在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜、粘膜下組織和肌層縫合一起，消滅直腸前壁囊袋。連續(xù)交鎖縫合要勒緊，以達(dá)到絞窄效果，從而引起粘膜壞死脫落，靠該處粘膜下和肌層組織使創(chuàng)面快速愈合。該類手術(shù)適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單易行、出血少，不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。

2.2帶血管蒂筋膜瓣手術(shù)治療的方法 采用聯(lián)合硬膜外阻滯，患者取平臥位，取大腿前外側(cè)縱行切口，應(yīng)用旋股外側(cè)支脈降支為蒂的大腿外側(cè)中下的部的闊筋膜皮瓣，皮瓣的切取面積10×20cm，形成的血管蒂的長(zhǎng)度15cm，在大腿的根部形成皮下隧道，以通過(guò)筋膜瓣。會(huì)陰入路，患者截石位，取陰道口后緣冠狀切口，在直腸陰道隔和陰道括約肌之間分離，分離深度14cm，兩側(cè)至坐骨棘的表面，從切口至坐骨棘的深度為15cm；將游離的筋膜瓣送入分離的間隙內(nèi)，兩側(cè)分別以10號(hào)絲線固定于骶棘韌帶止點(diǎn)的位置，固定于坐骨棘骨膜上。筋膜瓣的上下緣分別與宮底韌帶及會(huì)陰體縫合，并保持一定的張力，以達(dá)到重建直腸陰道隔及懸吊會(huì)陰體的目的。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝、抗痙攣，術(shù)后臥床1w，2w拆除下肢切口縫線。

直腸陰道隔（Rectovaginal Septum，RVS）是懸吊和支持直腸、陰道的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)。額狀位的直腸陰道隔呈倒置的梯形，上寬下窄，上端固定于宮頸周圍結(jié)締組織環(huán)，其兩側(cè)連接宮骶韌帶，該靭帶向后繞直腸兩側(cè)止于骶骨骨膜。兩側(cè)的近端1/2連于盆筋膜腱弓，遠(yuǎn)端1/2連于直腸陰道筋膜腱弓。影像學(xué)研究越來(lái)越注意到盆底支持系統(tǒng)與會(huì)陰下降的關(guān)系。根據(jù)DeLancey的盆底支持層面理論，用吊床學(xué)說(shuō)解釋了盆底正常支持功能，認(rèn)為肛提肌及其筋膜是盆底器官的吊床，當(dāng)該吊床松弛時(shí)盆腔器官就會(huì)脫垂和下降，會(huì)陰和盆底也會(huì)松弛下降。

3.1一般護(hù)理 術(shù)后會(huì)陰部護(hù)理直腸前突經(jīng)會(huì)陰陰道黏膜修補(bǔ)后應(yīng)密切觀察陰道分泌物的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～4d，留管期間靜脈補(bǔ)充足量的液體或多飲開(kāi)水，保持會(huì)陰清潔干燥，拔管前1～2d夾放導(dǎo)管，以練習(xí)膀胱排尿功能，并觀察記錄尿量、顏色、性質(zhì)。陰道內(nèi)油紗應(yīng)48h后去除，用碘伏棉球擦洗會(huì)陰2次/d，便后及時(shí)清洗會(huì)陰，預(yù)防傷口感染。

3.2心理護(hù)理 患者便秘日久，對(duì)手術(shù)期望值較高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代病情，闡明手術(shù)的重要性和必要性，了解患者的思想狀況，積極加以安慰、疏導(dǎo)。

4 討論

大便排出困難是一種極為常見(jiàn)的臨床癥狀，臨床上不單指大便干結(jié)難以排出，還包括自然便排出次數(shù)少，少于3次/w，糞便量少，自然排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，并伴肛門(mén)墜脹、腹痛、食欲降低等，是出口梗阻性便秘（包括直腸前突，直腸黏膜脫垂）等的主要癥狀，給患者造成極大的痛苦[2]。根據(jù)直腸前突的程度以及黏膜脫垂的具體情況，我科采用經(jīng)陰道切開(kāi)陰道后壁黏膜修補(bǔ)術(shù)并直腸PPH術(shù)治療該病，術(shù)后通過(guò)大量應(yīng)用抗生素控制感染，調(diào)節(jié)飲食，控制大便，解除了患者的臨床癥狀，全部患者術(shù)后均明顯排便通暢，住院期間排便時(shí)間最長(zhǎng)的不超過(guò)6min，大部分患者排便1次/d，有3例為排便2次/d，2例每2～3d排便1次，均能順利排盡，為鞏固手術(shù)療效，術(shù)后必須給予正確的指導(dǎo)，恢復(fù)期應(yīng)讓患者生活有規(guī)律，多運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)身體鍛煉，加強(qiáng)肛門(mén)用盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)，少吃辛辣刺激肥甘炙烤之品，經(jīng)常服用中藥補(bǔ)中益氣丸，增強(qiáng)遠(yuǎn)期效果，防止直腸黏膜發(fā)生再次套迭。按時(shí)起居，勞逸結(jié)合，勿久站、久坐，久蹲，避免用力排便等。

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編輯/哈濤