腹腔鏡與開腹手術(shù)治療上消化道穿孔的臨床效果比較

摘要：目的 比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療上消化道穿孔的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年6月～2013年12月收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療的上消化道穿孔患者各40例，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間上均少于開腹手術(shù)組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療上消化道穿孔的臨床療效優(yōu)于開腹手術(shù)組，值得臨床進一步推廣使用。

關(guān)鍵詞：上消化道穿孔；腹腔鏡；開腹；手術(shù)

上消化道潰瘍穿孔是胃、十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥，該病具有發(fā)病快、病情重、療效差等臨床特點，患者若得不到及時有效的治療，將會威脅到生命[1]。目前上消化道穿孔的治療主要采取開腹手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在治療消化道穿孔中的臨床應(yīng)用越來越廣泛，但臨床對于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化道穿孔的臨床療效及可行性方面尚存在著爭議，本文對兩種手術(shù)方式治療消化道穿孔的臨床療效做進一步的比較，現(xiàn)將相關(guān)研究報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年6月～2013年12月收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療的上消化道穿孔患者各40例，所有患者術(shù)前均經(jīng)消化道X線檢查并結(jié)合臨床癥狀確診，排除腹部手術(shù)史，上消化道惡性腫瘤穿孔以及嚴重心、肝、腎功能不全者。將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組各40例，其中腹腔鏡組男性27例，女性13例，年齡25～68歲，平均年齡（36.4±5.7）歲，開腹組男性25例，女性15例，年齡29～70歲，平均年齡（37.6±6.5）歲，兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2方法 開腹組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，取右上腹經(jīng)直肌切口，入腹后行常規(guī)消化道穿孔修補術(shù)，術(shù)后放置引流管。腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉后，患者取平臥位，頭高足低，建立氣腹，使腹腔壓力保持在13～15mmHg，于臍下作10mm橫切口，置入10mm trocar建立觀察孔，置入腹腔鏡。選擇左、右肋緣下和右側(cè)麥氏點部位作為穿刺點，分別置入10mm trocar 1個以及5mm trocar 2個。將沖洗吸引器通過右上腹操作孔置入，推開肝臟將穿孔暴露出來并清理滲液，將無創(chuàng)抓鉗置入麥氏點部位進行抓持牽引，通過左上腹主操作孔用持針器夾持帶針的可吸收線沿穿孔邊緣開外5mm，垂直消化道縱軸使用3-0可吸收線縫合病灶，橫向行穿孔全層縫合1～3針，在打結(jié)后利用周圍的大網(wǎng)膜覆蓋固定。用加溫生理鹽水沖洗腹腔，可添加適量的甲硝唑溶液。放置2根引流皮管，分別于小網(wǎng)膜孔和道格拉斯窩部位，從穿刺孔引出，將腹腔氣體排出，最后拔除器械進行傷口縫合。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡手術(shù)組無中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等見表1。腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及住院天數(shù)均少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

急性上消化道穿孔起病急、病情發(fā)展快，需要及時治療，否則后果嚴重，可能威脅患者生命。采用單純穿孔修補縫合術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短、安全可靠等優(yōu)點，但是對患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、對胃腸道干擾多[2]，對患者造成的生理和精神的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可能發(fā)生切口感染、切口裂開、尿潴留、肺部感染等較嚴重的并發(fā)癥，而且該大型手術(shù)不太適用于老年人群，故手術(shù)的滿意率不高。

近幾年，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用到上消化道潰瘍穿孔的治療中[3]。和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于以下幾點：①手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少，戳孔愈合后疤痕小；②減少了對腹腔臟器各方面刺激，有利于患者術(shù)后胃腸道動力恢復(fù)；③腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)視野大，并可廣泛沖洗腹腔，從而能夠最大限度清除潛在腹腔的感染灶[4]。本組腹腔鏡下消化道穿孔修補術(shù)40例均順利完成，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，其差別有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)。

不過在進行腹腔鏡下手術(shù)時，要注意以下問題：①建立合理的氣腹壓力：有研究建議腹腔鏡氣腹壓力控制在10～15 mm Hg，避免氣腹壓力大造成細菌移位和高碳酸血癥。②一般來說，穿孔處周圍有較多的胃內(nèi)容物及膿苔存在，局部有大網(wǎng)膜附著包裹，證實診斷后，先吸除右結(jié)腸旁溝及肝腎隱窩處膿液，再取合適體位手術(shù)修補[5]。③胃穿孔均術(shù)中取活檢組織送冰凍病理化驗，證實無惡變者再行修補術(shù)。④合理應(yīng)用可吸收線：當(dāng)前可吸收線是安全可用的。我們對于穿孔較大、組織水腫明顯者用1-0薇喬線縫合，避免切割組織；閉合困難者，可置一游離帶蒂大網(wǎng)膜于穿孔內(nèi)，打結(jié)固定即可。其余穿孔者用3-0可吸收線縫合，未發(fā)現(xiàn)再穿孔[6～8]。⑤沖洗完畢置兩處引流，保持引流通暢，以利觀察。術(shù)后先拔除盆腔引流管，進飲食無不適后再拔除上腹引流管。為更有效控制感染，術(shù)前30 min可靜脈滴注抗生素。出院后仍需正規(guī)抗?jié)內(nèi)?lián)藥物應(yīng)用，定期查胃鏡。

總之，腹腔鏡下手術(shù)治療上消化道潰瘍穿孔創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得有條件的醫(yī)院推廣使用。

參考文獻：

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編輯/許言