應用雜交技術治療冠狀動脈多支病變

摘要：目的 探討雜交技術治療冠狀動脈多支病變的可行性。方法 選取2011年8月～2012年8月在我院采用雜交技術治療的冠心病患者17例。結果 17例患者均成功行LIMA與LAD吻合，共植入支架35枚。所有患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生死亡、卒中、出血、心肌梗死等心腦血管不良事件，均痊愈出院。平均住院天數22.3d。結論 雜交技術對于冠狀動脈多支病變患者是一項安全、有效的手術方式。

關鍵詞：雜交技術；冠狀動脈多支病變；臨床療效

冠狀動脈多支病變是冠心病治療的難題，單純靠冠狀動脈搭橋手術（CABG）或心導管介入治療（PCI） 均存在缺陷。近年來，隨著微創(chuàng)手術和PCI的發(fā)展，臨床醫(yī)師開始探索更為合理有效的治療方法，逐漸孕育出CABG與PCI 的雜交技術。具體是指是臨床醫(yī)師結合微創(chuàng)冠脈旁路移植術（MIDCAB ）和PCI術，對前降支實施CABG術，對其旋支和右冠病變實施PCI術。其優(yōu)點是避免了創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)CABG術，同時也能對冠狀動脈主要分支進行血運重建。我科從2011年開始采用雜交技術（先行MIDCAB術，再行PCI術）治療冠狀動脈多支病變患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月～2012年8月在我醫(yī)院采用雜交技術治療的冠心病患者共17例，其中男13例，女4例，平均年齡68.5歲。入選標準：①冠狀動脈三支病變，左前降支（LAD）為慢性完全閉塞病變，或為嚴重鈣化、扭曲病變，無法行介入治療；②冠狀動脈三支病變，其中合并有左主干病變；③冠狀動脈三支病變，由于合并有高齡、左心功能不全、腎功能不全、慢性阻塞性肺病等，無法接受傳統(tǒng)的CABG手術治療患者。

1.2 方法 CABG手術方法：身麻醉下雙腔氣管內氣管插管，單肺通氣，左側肢體抬高45°。常規(guī)方法取LIMA，靜脈注射肝素（劑量：1.0～1.5mg/kg），監(jiān)測凝血酶激活時間在200～300s。懸吊心包，顯露LAD，裁剪LIMA。血管固定器固定LAD，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈分流管和二氧化碳沖霧裝置保證手術視野無血，完成LIMA與LAD的吻合。

PCI手術過程：在CABG術后1w后，在心導管室由心血管醫(yī)師經橈動脈或股動脈途徑行PCI術，根據病變特征選擇指引導管類型、導絲種類、支架種類等。

2 結果

17例患者均成功行LIMA與LAD吻合，共植入支架35枚，平均每例心肌血管化2.1支。術后有3例患者發(fā)生心房顫動，予靜脈使用胺碘酮后轉為竇性心律，2例發(fā)生胸腔積液，予胸腔放置引流管對癥處理后好轉。所有患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生死亡、卒中、出血、心肌梗死等心腦血管不良事件。平均住院天數22.3d。所有患者隨訪1年，未見心肌梗死、卒中、死亡等心腦血管不良事件。1例患者心絞痛反復發(fā)作，藥物控制效果欠佳，復查造影證實為支架內再狹窄，再次給予PCI術后心絞痛癥狀明顯緩解。

3 討論

CABG和PCI是目前治療冠心病最主要的兩種方法，但這兩種方法各有利弊。PCI存在發(fā)生支架內急性及亞急性血栓形成，支架內再狹窄等問題，其中部分患者需再次行血運重建術，尤其是對于冠心病多支血管病變，其遠期效果要劣于CABG。Van等[1]研究人員報道的研究顯示，對于多支病變患者，接受CABG術的患者8年隨訪生存率高于接受PCI治療的患者，且行再次血運重建的概率低。2007年的一項研究[2]對冠脈多支病變患者進行了長達5年的隨訪，結果同樣顯示CABG要優(yōu)于PCI手術。

雜交手術最早在1996年提出，并應用于冠心病患者的治療，對一些不能耐受體外循環(huán)或高風險的多支冠狀動脈病變患者取得了較好的療效。阜外醫(yī)院的胡盛壽等[3]于1999年率先在國內開展冠脈多支病變的雜交手術治療，也取得了較好的結果。MIDCAB術，因切口較小，且不需要體外循環(huán)，可以有效的避免傳統(tǒng)CABG術的許多缺點，但此術式僅局限于前降支或對角支的血運重建，對存在于右冠和旋支的病變難以達到手術要求。近些年來隨著藥物洗脫支架的廣泛應用，藥物洗脫支架植入術對右冠和旋支的血運重建遠期預后優(yōu)于單純用靜脈橋血管的CABG術。因此藥物洗脫支架成為MIDCAB治療冠脈三支病變的有益補充。雜交手術正是將兩者有機結合，以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的治療效果。

總之，我們的研究顯示對于冠狀動脈多支病變患者，雜交技術是一項安全、有效的手術方式，可以達到手術創(chuàng)傷較少、并發(fā)癥較少的結果，但其遠期療效仍有待更深入的研究。

參考文獻：

[1]Van Domburg RT，Takkenberg JJ，Noordzij LJ， et al Late outcome after stenting or coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel disease ： a single center matched-propensity controlled cohort study [J]. Ann Thorac Surg，2005，79（5）：1563-1569.

[2]Bair TL，Muh lestein JB，May HT，et al Surgical revascularization is associated with improved long term outcomes compared with percutaneous stenting in most subgroups of patients with multivessel coronary artery disease：results from the Intermountain Heart Registry[J].Circulation，2007，116（11）： 226-231

[3]胡盛壽，高潤霖，鄭哲.Hybrid技術治療冠狀動脈多支病變的初步經驗[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2000，7：273-274.編輯/孫杰