重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的診治分析

摘要：目的 探討重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的原因、預防、治療措施。方法 回顧性分析2008年1月～2011年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術患者138例，吸痰時，每根吸痰管反復使用，注重無菌操作，根據經驗使用抗生素；2011年1月～2014年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術后患者145例，采取勤吸痰，翻身并保持氣道濕化，霧化吸入、面罩給氧，嚴格無菌操作，嚴格消毒隔離，予以必要的營養支持以及及時足量有效的抗生素治療等措施。結果 肺部感染發生率由2008年1月～2011年1月的92.8%（128/138）顯著下降到2011年1月～2014年1月的27.6%（40/145）；P<0.05。出院時肺部感染治愈率由2008年1月～2011年1月的43.8%（56/128）顯著提高到2011年1月～2014年1月的65%（26/40；P<0.05）。結論 有效的吸痰、濕化氣道，創造人工呼吸道屏障，消毒隔離、霧化吸入、及時合理、足量使用抗生素治療是防治重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的有效治療措施。

關鍵詞：重型顱腦損傷；氣管切術后；肺部感染

重型顱腦損傷患者的死亡原因，不少直接或間接與呼吸功能障礙有關。引起呼吸功能障礙的原因大致可分為兩類：①中樞性呼吸功能障礙，常由嚴重的腦干損傷所引起。②周圍性呼吸功能障礙，問題主要發生在呼吸道方面。這兩類原因既可同時存在又可互相影響。重型顱腦損傷患者GCS評分8分以下，持續昏迷6h以上，估計24h內不能清醒者，均應早期行氣管切開術[1]。

神經外科重型顱腦損傷患者采取氣管切開術是為了解決其缺氧、呼吸困難等重要措施之一，從而為治療原發疾病創造條件。為降低氣管切開術后肺部感染發生率，提高患者生存率及生活質量，通過2008年1月～2014年1月臨床經驗，資料的不斷總結與完善，形成了一系列行之有效的治療方法，回顧性分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2014年1月收治重型顱腦損傷氣管切開術患者283例，其中男188例，女95例；年齡4～83歲；車禍傷89例，高處墜落傷63例，歐擊傷31例，摔傷100例；吸煙大于2年者130例，42例有慢性支氣管炎病史，12例有明確哮喘病史。GCS評分6～8分32例，GCS評分3～5分251例。氣管切開時機選擇入院后3～72h者231例，3d后52例。切開方式均行頸前正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織，分離肌肉至氣管，\"+\"切開氣管，插入并固定氣管套管。

1.2肺部感染的診斷標準為[2] ①呼吸道分泌物較前明顯增多，且體溫高于38℃；②血常規檢查示白細胞多于15×109/L；③呼吸音粗糙或有干濕啰音；④氣管分泌物呈膿性。

1.3治療 2008年1月～2011年1月，對于氣管切開術后患者，每次吸痰后同一根吸痰管浸泡，消毒后反復使用；遵守無菌觀念，行氣管切開術的患者較多時，護理完一個患者隨即護理下1例，無菌操作欠規范，導致同一病房患者感染相同致病菌；同時根據經驗使用抗生素，如出現感染癥狀難以控制時再調整高級別抗生素反復痰培養后基本耐藥。

2011年1月～2014年1月，勤吸痰，每次吸痰更換無菌吸痰管，翻身并保持氣道濕化，行霧化面罩吸氧，嚴格無菌操作，嚴格消毒隔離，予以必要的營養支持以及及時足量有效的抗生素治療。

2結果

2008年1月～2011年1月共收治重型顱腦損傷氣管切開術患者138例，發生肺部感染128例，發生率為92.8%；2011年1月～2014年1月共收治重型顱腦損傷氣管切開術患者145例，發生肺部感染40例，發生率為27.6%。兩者發生率差異顯著（P<0.05）。2008年1月～2011年1月發生肺部感染的128例中出院后治愈56例，治愈率43.8%；2011年1月～2014年1月發生肺部感染40例，治愈26例，治愈率65%。兩者出院時肺部感染治愈率差異顯著（P<0.05）。

3討論

3.1加強呼吸道管理

3.1.1氣管切開術后即予以霧化面罩吸氧，病室安靜、清潔、空氣新鮮，室溫21～22℃，濕度為60%，氣管切開處覆蓋氣管切開面罩，因為上呼吸道是空氣中心顆粒、細菌，通過面罩霧化吸氧保證了供氧；同時避免了氣道直接與外界貫通，還起到過濾空氣，減少細菌入侵，避免痰液噴濺導致交叉感染的作用。

3.1.2保持氣道濕化 氣管切開術后由于失去了上呼吸的濕化作用，影響了氣管粘膜的纖毛運動。若氣體未經濕化和過濾直接進行下呼吸道，導致呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠、結痂、氣道阻塞，使肺的順應性下降，極易引起肺部感染[3]；氣管切開后濕化液量不足[4]，是引起肺部感染的常見危險因素，而氣道濕化后痰液稀簿，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。因此氣管切開術后患者，常規霧化吸入及氣管內給氧，即用微量泵間歇性給予濕化液，根據痰液粘稠程度決定泵入量。

3.1.3對不能自行咳痰者予以負壓吸引，吸痰時應由淺入深，防止將痰液下推，動作輕柔，均勻捻轉，避免因固定一處上下提拉而將氣管粘膜損傷，吸痰不超過15s/次，2次之間隔3～5min，并每次更換吸痰管。吸痰是保持呼吸道通暢，預防肺部感染的關鍵[5]。而對痰液粘稠經霧化吸氧后呼吸困難癥狀仍無改善者予以支氣管鏡下肺泡灌洗，常規灌洗后根據藥敏結果予以敏感抗生素保留灌洗。

3.1.4物理排痰 ①昏迷患者予以床頭抬高床頭15°，以利于氣管內分泌物排出，增加胸廓擴張度，減少肺殘氣量，從而減少細菌入侵數量，同時減少胃食管返流；1h翻身拍背1次，促進痰液排出。②煩燥患者采取約束帶束縛，保持適當煩燥，腦水腫高峰后減少或不用鎮靜劑，以利自行活動、咳嗽及咳痰。

3.1.5口腔護理 對于術前、術后有嘔吐患者，及時清潔口、咽腔分泌物及嘔吐物，做好口腔護理。因為誤吸口、咽腔分泌物是顱腦損傷并發肺部感染的重要危險因素[6]。

3.2藥物治療

3.2.1根據痰培養結果予以敏感性抗生素治療，對頑固性咳嗽、痰液粘稠不易咳出患者，使用大劑量化痰藥物（鹽酸氨溴索60mg，2次/d）。通過臨床觀察發現，對因誤吸所致哮喘持續發作患者，先予以足量鎮靜劑后吸痰，予以擴張支氣管藥物、持續胃腸減壓等處理可取得良好效果。

3.2.2隔離并停用抗生素 對痰多能咳出，體溫正常患者，可予以單間隔離并停用抗生素，同時加強營養支持及對癥治療。癥狀控制標準：①體溫低于38℃，氣道分泌物明顯減少；②血常規檢查示白細胞計數及分類正常；③呼吸音清晰，無干、濕性啰音。

3.3嚴格消毒無菌原則 醫務人員應勤洗手。據牛秀成等[8]報道，經醫護人員的手傳播細菌而引起的醫院感染約占30%。嚴格執行無菌操作，對使用呼吸機患者，應加強呼吸機管理的消毒，實行氣管套管套囊持續保持一定壓力，取代傳統的對氣囊進行定時放氣的方法，以減少誤吸[9]。對于使用金屬套管者，內套管消毒2次/d。

綜上所述，重型顱腦損傷患者氣管切開術后容易出現肺部感染的并發癥，只有采取勤吸痰、勤翻身，保持氣道濕化、行霧化面罩吸氧，嚴格無菌操作、嚴格消毒隔離，予以必要的營養支持及及時予以合理有效的抗生素治療等措施，盡量減少肺部感染發生率，提高患者治愈率及生存質量。

參考文獻：

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[3]趙巖，趙秀云.重型顱腦損傷患者持續性氣道濕化在氣管切開護理中心應用[J].現代護理，2011，8：169-170.

[4]周國仙，高煥新.重型顱腦傷氣管切開術后37例肺部感染原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（20）：50-51.

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[9]趙血顏，羅地，徐曉彭，等.呼吸機相關性肺炎控制方法的探討[J].中華護理雜志，2005，40（7）：545.

編輯/孫杰