肘內外側小切口聯合入路治療Ⅲ型肱骨踝上骨折的臨床療效

摘要：目的 探究與分析肘內側聯合入路交叉克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨踝上骨折的臨床療效。方法 選取我院自2012年6月～2014年6月收治的兒童Ⅲ型肱骨踝上骨折40例，將其作為臨床研究對象，對該組患兒行肘內側聯合入路交叉克氏針固定治療，觀察其臨床效果。結果 該組患兒共40例，平均住院時間為7.5d，平均隨訪時間為9.8個月，骨折部位于4～6w之間愈合，未出現肘內翻畸形、肘外翻畸形或缺血肌痙攣情況。對該組患兒的骨折部位綜合伸屈功能根據Flynn標準進行評價，結果為優20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，優良率為92.50%。結論 此種治療方法不僅可達到良好的固定效果，且患兒的關節功能恢復情況較好，不易出現并發癥，安全性較高，值得推廣。

關鍵詞：兒童；肱骨踝上骨折；內外側入路；克氏針固定

肱骨踝上骨折作為骨科臨床上一類較為常見的骨關節損傷，主要是指發生于肱骨遠端內外踝上方的骨折，發病率占全部肘部骨折中的50%以上，并以伸直型作為常見。由于兒童骨關節獨特的生理解剖結構可知，其肱骨踝部呈寬而扁薄狀，在發生骨折后，復位較為困難，且對位效果較小，極易出現關節活動受限或肘內翻畸形的情況[1]。而在臨床治療過程中雖已經采用各種治療方法使得缺血性肌痙攣的發生率明顯降低，但仍具有較高的肘內翻畸形發生率，在治療過程中應引起廣大醫療工作者的重視。為此，我院經過大量的試驗研究發現，肘內外側小切口聯合入路，行交叉克氏針治療此種骨折的臨床效果較為顯著，現將研究結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院自2012年6月～2014年6月收治的兒童Ⅲ型肱骨踝上骨折40例，將其作為臨床研究對象，其中男23例，女17例，年齡在3～13歲，平均年齡為10.8歲，致傷原因包括：跌傷19例（47.50%），交通傷10例（25.00%），砸傷11例（27.50%）。骨折類型包括：尺偏型25例（62.50%），橈偏型15例（37.50%），其中合并正中神經損傷4例（10.00%），合并橈神經損傷6例（15.00%），受傷時間在7h～5d，平均受傷時間為2.4d。

1.2方法 ①該組患兒均給予臂叢神經阻滯麻醉，為患兒擺放合適體位；②做長約2～3cm的切口于肘關節外側肱骨外上踝上部，將骨折線作為切口的中心；③于肱三頭肌、肱橈肌及橈側伸腕肌之間進入，將骨膜切開后推移，以充分暴露骨折部位；④將凝血塊清除后將骨折端的軟組織牽開，用左手的示指深對骨折前方對位情況進行探查，隨后對移位、正側方及旋轉移位進行糾正，注意動作輕柔；⑤對內上踝部位進行觸摸，在能夠避開尺神經溝的前提下，做已長約1～1.5cm的切口，以便于由肱三頭肌的內側緣進入到骨折顯露部分，目的是為了可以通過直視的條件下對復位情況進行有效的判斷，并作出適當的調整[2]；⑥將兩枚直徑在1.5～2mm之間的克氏針分別于冠狀面向后成角10°及肱骨內外上踝與肱骨干的矢狀面成角40°～50°處鉆入，直至有落空感后停止，并保證針尖穿出對側皮質2～3mm，可做交叉處理；⑦于C型X線機透視下對骨折復位情況進行觀察，在確保活動關節穩定后將針尾剪斷折彎留置皮下，并對創面進行沖洗止血；⑧留置皮條做引流處理，并采用可吸收線行皮內縫合，用石膏固定；⑨于術后2w將石膏去除，行關節功能鍛煉，于術后4～6w將克氏針拔除。

2 結果

該組患兒共40例，術后住院時間在4～13d，平均住院時間為7.5d，隨訪7～13個月，平均隨訪時間為9.8個月。對該組患者于術后的1w、1.5個月、5個月分別進行肘正側位片觀察，發現全部患者的骨折部位于4～6w愈合，未出現肘內翻畸形、肘外翻畸形或缺血肌痙攣情況。在該組患兒在術前檢查發現有正中神經損傷和橈神經損傷的情況，于術后3個月后逐漸恢復。對該組患兒的骨折部位綜合伸屈功能根據Flynn標準進行評價，判斷的標準是將提攜角與功能喪失度同健側進行對比，其中將0°～5°之間評為優，6°～10°之間評為良，11°～15°評為一般，大于15°評為差，該組患者的結果為：優20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，優良率為92.50%。

3 討論

Ⅲ型肱骨踝上骨折作為一類臨床上較為嚴重的兒童肘部損傷類型，易發生在冠狀突窩和鷹嘴窩構成的區域，即肱骨上最為薄弱的部分。骨折的橫斷面經影像學顯示可見其內外側與中央部分僅為一條狀骨塊，其骨折的特點為前方及后方的骨膜完全斷裂，且骨折端呈現三角狀畸形，不僅包括前后方的成角移位，還包括側方移位及水平旋轉移位[3]。因此，在治療此種類型骨折時，需對三個方面進行糾正，以達到良好的治愈效果。而在以往的臨床試驗中，我院并不主張采用多次手法復位治療，原因是這種方法不僅為患兒帶來了較大的痛苦，同時可加重局部組織損傷，甚至增加了關節活動障礙的風險[4]。因此，我院主張的是采用手術治療Ⅲ型肱骨踝上骨折。目前臨床上用來治療肱骨踝上骨折的手術方法包括以下幾種：①閉合復位交叉克氏釘固定 此種手術方法雖具有微創手術的優勢，但對于局部出現腫脹的部位，僅進行一次解剖復位及穿刺難以將骨折進行復位，且在術中由于使用了多次的C臂機X線透視，可對骨折部位造成放射線損傷等并發癥[5]。因此，該種手術方法無法在臨床工作中得到廣泛的應用；②肱三頭肌蛇形瓣入路交叉克氏針固定 此種手術方法雖可將骨折部位充分顯露出，但其對于肱三頭肌的連續性造成了破壞，且術后極易出現周圍組織粘連或纖維化，對早期功能鍛煉造產生了限制[6]。因此，該種手術方法同樣無法在臨床工作中得到廣泛的應用；③外側切口交叉克氏針固定 此種手術手法雖對患者造成的損傷較小，但只能通過直視的條件下對骨折外側進行觀察，易造成肘內翻畸形或肘外翻畸形等并發癥，另外，內側閉合穿針易對尺神經造成損傷[7]；④內外側聯合入路交叉克氏針固定 此種手術方法雖可帶來較大的組織創傷，但能夠通過直視的條件下對解剖部位進行準確的觀察，并經過一次復位固定即能成功，顯著縮短了手術時間，并促進了術后恢復，降低了并發癥發生風險[8]。本次試驗研究中的40例患者均采用的內外側聯合入路交叉克氏針固定方法治療。目前臨床上對于造成肘內翻的原因較多，多數的臨床工作者認為骨折整復結果不良等原因易造成肘內翻的形成。而本方法能夠對內外前三個方面對骨折的對位進行糾正且于術后行石膏固定，并將其固定于屈肘40°～60°，此種方法即可有效降低了重力致骨折遠端內旋的影響，這就明顯降低了肘內翻的發生率。據臨床研究結果顯示[9]，于肱骨踝上骨折模型進行生物力學測試發現，對其采用內外側聯合入路交叉克氏針固定的臨床效果較為顯著，不僅可取得較好的骨折固定效果，同時可顯示出較好的穩定性。在穿針時需注意克氏針的方向，注意穿出對側皮質，并確保交叉點在骨折線的上方，以確保骨折固定的牢靠。另外，在骨折固定可靠的情況下，要求臨床醫師能夠指導患兒完成早期的功能鍛煉，以減少骨質疏松、肌肉萎縮等并發癥的發生風險。本次研究結果顯示，該組患兒的骨折部位綜合伸屈功能根據Flynn標準進行評價，結果為優20例，占50.00%，良17例，占42.50%，一般3例，占7.50%，優良率為92.50%。此臨床試驗結果與楊振邦[10]等人于2009年的研究結果基本一致，證實了此種方法的臨床實用價值。

綜上所述，此種治療方法不僅可達到良好的固定效果，且患兒的關節功能恢復情況較好，不易出現神經損傷等并發癥，安全性較高，同時解決了外形美觀等問題，患兒家屬易于接受，值得推廣。

參考文獻：

[1]鐘澤蒞，譚倫.小切口外側入路交叉克氏針治療兒童移位肱骨踝上骨折[J].四川醫學，2007，10（28）：1158-1159.

[2]張征石，王曉東，呂建元.經皮克氏針固定治療Ⅲ型肱骨踝上骨折[J].中國矯形外科雜志，2006，14（18）：1427-1428.

[3]劉自貴.兒童肱骨踝上骨折經皮克氏針固定后致尺神經麻痹14例分析[J].中華骨科雜志，2002，22（04）：251-252.

[4]浦立勇，張錫慶，王曉東，等.肱骨踝上骨折骨折并發肘內翻的生物力學研究[J].中華小兒外科雜志，2002，23（03）：237-238.

[5]Steven L，Andrew T，Mahar，et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures biomechanical analysis of perutaneous pinning techniques[J].Journal of Pediatric Orthopedics，2002，22（04）：440-443.

[6]高宏梁，管國華，黃勝，等.內外側小切口治療兒童肱骨踝上 GartlandⅢ 型骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（01）：93-94.

[7]朱東波， 李云龍. 閉合復位經皮克氏針內固定治療伸直型肱骨髁上骨折[J]. 臨床骨科雜志， 2010， 13 （5）：523 -525.

[8]顧鵬先， 沈成華， 王亞平， 等. 肘外側小切口配合 C 臂機透視治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志， 2010， 13（6）：711 -712.

[9]王隼，倪曉燕，謝豐，等.兒童移位性肱骨髁上骨折240 例4 種治療方法比較[J].實用兒科臨床雜志， 2008，23（5）：711-712.

[10]楊振邦，劉世平，楊文學.肘內外側小切口聯合入路治療Ⅲ型肱骨踝上骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（04）：310-311.

編輯/哈濤