PICC導(dǎo)管留置后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

標(biāo)準(zhǔn)的PICC是由外周靜脈穿刺插管，其尖端位置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。以使用安全、維護(hù)簡單、便于長期留置等優(yōu)勢被臨床廣泛應(yīng)用。但PICC在留置的過程中常會發(fā)生一些并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成等。對PICC常見并發(fā)癥的原因與預(yù)防措施報告如下：

1靜脈炎

1.1原因 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%[1]。通常發(fā)生于穿刺后48～72h，常見原因有：①PICC置管后，由于血液流速及導(dǎo)管在血液內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛而導(dǎo)致靜脈炎；②PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)一般在肘窩下，隨著手臂的伸屈，肌肉帶動導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)、外來回進(jìn)出，不但容易對穿刺點(diǎn)刺激造成出血及感染，還對血管產(chǎn)生機(jī)械性損傷而引起靜脈炎；③置管時送入導(dǎo)管速度不均勻緩慢，損傷血管內(nèi)膜；手套上滑石粉沒沖洗干凈，消毒時脫碘不徹底、滑石粉、消毒液等通過穿刺針及皮膚與血管間的竇道侵入血管而發(fā)生靜脈炎。

1.2預(yù)防及護(hù)理 ①做好患者的心理護(hù)理及健康教育，消除緊張情緒。②選擇穿刺部位時盡量避開肘窩，最好是在距離肘窩上或下2cm處穿刺，可有效的避免靜脈炎的發(fā)生。③置管時動作應(yīng)輕柔，送管時最好每次1 cm均勻緩慢的送入；手套上的滑石粉應(yīng)沖洗干凈。④選擇與人體組織相容度好的導(dǎo)管，并根據(jù)患者的血管粗細(xì)選擇適宜的導(dǎo)管類型。⑤發(fā)生靜脈炎時可外涂喜療妥軟膏3次/d加50%硫酸鎂濕熱敷2次/d；非炎癥急性期可用遠(yuǎn)紅外線照射30 min，2次/d，如癥狀未見改善應(yīng)先拔管，癥狀消失后另選靜脈穿刺[2]。

2形成靜脈血栓

2.1原因 形成靜脈血栓是PICC置管后最危險的并發(fā)癥，可能的原因有：①穿刺置管時或?qū)Ч芗舛说腻e位均可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷；②導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)管作為異物進(jìn)入靜脈，很快會被纖維蛋白和血漿蛋白所包圍，緊接著就會產(chǎn)生血小板聚集，它們在某些情況下會進(jìn)一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘。③留置導(dǎo)管使血流滯緩，還有腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)[3]。

2.2預(yù)防及護(hù)理 懷疑有血栓存在，應(yīng)立即停止輸液并通知醫(yī)生，行血管彩超確診，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度等來根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。①若程度較輕，可先保守處理：重建靜脈通路，用生理鹽水250 ml+尿激酶50萬U持續(xù)緩慢滴注14～16 h融栓治療，這期間患者應(yīng)避免使用置管側(cè)的手臂并保留PICC導(dǎo)管直到靜脈描記圖顯示血栓已完全溶解方可使用。②若血栓程度嚴(yán)重，應(yīng)囑患者避免劇烈運(yùn)動，取平臥位，緩慢拔出導(dǎo)管，觀察患者局部及全身反應(yīng)，同時還應(yīng)給予抗血栓治療[4]。

3感染

3.1原因 PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染主要有三種類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。其發(fā)生主要原因可能與操作者在各種治療過程中無菌操作不嚴(yán)格或操作不夠熟練污染導(dǎo)管裝置；患者皮膚菌群遷移、患者敷料浸濕后未及時換藥及導(dǎo)管種類、穿刺部位、患者體質(zhì)及疾病等有關(guān)或來自患者其他部位的感染等。

3.2預(yù)防及護(hù)理 ①加強(qiáng)無菌觀念，提高無菌操作水平；②盡量選擇在肘窩上進(jìn)行穿刺，以減少患者特別是躁動患者劇烈肢體運(yùn)動導(dǎo)致導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)而對周圍皮膚的摩擦和細(xì)菌進(jìn)入血管。③選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法。采用合適的敷料覆蓋導(dǎo)管部位。

4導(dǎo)管堵塞

4.1原因：導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的問題之一，發(fā)生率可達(dá)7%，并且隨時間的延長而增加。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢，沖管時阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞。與藥物沉積、血液返流、導(dǎo)管打折等因素有關(guān)[5]。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻塞：完全性導(dǎo)管阻塞常見原因有血塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯位、導(dǎo)管扭結(jié)或破裂、腫瘤或贅生物等；部分性導(dǎo)管阻塞最常見原因是導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘，抽回血時回血速度緩慢或無回血，原因在于在抽回血時對導(dǎo)管施加的是負(fù)壓，纖維鞘因抽吸作用擋住了導(dǎo)管尖端從而阻斷了血液向管腔的流動。

4.2預(yù)防及護(hù)理 ①導(dǎo)管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，導(dǎo)管扭曲打折時，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。②使用可來福2000型輸液接頭正壓封管是防止某些藥物殘留在管腔，造成中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)阻塞的必要措施之一。③特殊藥品如高營養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，輸液完畢后，應(yīng)用生理鹽水沖管，減少有形成份的附著，可預(yù)防堵管。④對留置PICC老年患者，建議使用輸液泵，輸液完畢應(yīng)用低濃度肝素25 u/ml肝素液15～20 ml封管，能較好的預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。⑤PICC導(dǎo)管一旦堵塞就不易再通。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時，導(dǎo)管尚未完全堵塞，應(yīng)立即注入5～10 ml（125 u/m1）肝素液，夾管20 min進(jìn)行溶栓，若導(dǎo)管堵塞考慮為血凝塊，可先用10 ml注射器輕輕地回抽，盡可能將凝塊從管中抽出但注意不可用暴力。以免導(dǎo)管發(fā)生意外，若回抽不成功，可試用1 ml（104u/ml）尿激酶進(jìn)行負(fù)壓溶栓。

5導(dǎo)管脫出和斷裂

5.1導(dǎo)管的脫出主要由于 ①固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉、使用不當(dāng)反復(fù)夾管，接觸了尖銳物品。②不正確的固定所致。③導(dǎo)管斷裂主要是因為在剪切導(dǎo)管、注射器操作或輸液泵輸液時，壓力過大均可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

5.2護(hù)理 ①做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動，以防止導(dǎo)管脫出。②應(yīng)將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管的體外部分完全置于貼膜的無菌保護(hù)下，并且使留在體外的導(dǎo)管呈\"S\"型或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地。③禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥，因為注射器的管腔容積越小，施加在導(dǎo)管壁上的壓力就越大；不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑，不可用暴力沖管，以免造成導(dǎo)管的損壞。④為避免損傷導(dǎo)管，不要使用銳器去除敷料，如導(dǎo)管外部分?jǐn)嗔褧r可以進(jìn)行修復(fù)，可在絕對的無菌下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽，嚴(yán)重者拔管。

PICC為長期靜脈輸液的腫瘤患者提供了一條安全高效的治療途徑。我們在使用過程中應(yīng)密切觀察，及時有效的發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)的并發(fā)癥，認(rèn)真加以維護(hù)，才能保證導(dǎo)管的正常使用，使PICC置管發(fā)揮最大的價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉梅娟，徐沛純.PICC置管并發(fā)靜脈炎的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（1）：59.

[2]董榮芝，張曉麗，王暉，等.185例新生兒PICC常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理研究[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（6）：72.

[3]邵桂芳.PICC置管常見并發(fā)癥原因及護(hù)理探索[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（4）：89.

[4]劉靖，李虹彥，馬晶.神經(jīng)外科留置PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：522.

[5]盧瓊芳，譚惠連.PICC置管導(dǎo)管堵塞預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實踐與研究，2009，6（11）：95.編輯/王海靜