1例患兒永存動脈干手術配合體會

永存動脈干是指左、右心室均向一根共同的動脈干射血，動脈干的半月瓣騎跨于高位室間隔缺損之上，解剖上僅見總干，未見閉鎖的主肺動脈的遺跡，可有多種不同的類型，但不論何種類型，體循環、肺循環和冠循環血供均直接來自動脈干動脈干，是極為罕見的復雜先天性心血管畸形。其發病率約為0.5%左右，在先天性心血管的尸解中約占1%～3%。多數情況下錯過了最佳的手術時機，如不及時治療，約有75%的患者在一歲內死亡，死亡原因發展為肺動脈高壓致心衰。我院于2013年7月23日手術治療1例永存動脈干（Ⅰ型）的2歲患兒，手術及術后恢復過程順利，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1 .1 一般資料 患兒，女，2歲，8.5KG，主因\"發現心臟雜音2年\"入院。查體患兒有青紫，血氧飽和度減低83%，胸骨左緣第3～4肋間可聞及響亮的全收縮期雜音。入院后進行相應檢查，胸部X片，心臟彩色多普勒B超聲及介入檢查，均提示診斷為：永存共同動脈干（Ⅰ型），室間隔缺損，共同動脈瓣關閉不全，肺動脈高壓（中度）。

1.2 方法 全麻體外下行永存動脈干+室間隔缺損矯治術。患兒仰臥位，正中切口，開胸。游離左、右肺動脈。肝素化建立CPB，阻斷左、右肺動脈及主動脈，降溫，注入HTIC停跳液。切開右房（RA），主動脈（AO），右室流出道（ROVT），心內探查。

選擇ROVT位置總行切口約3cm，探查室間隔缺損（VSD），切除ROVT肥大肌束，選擇佰恩思心包補片約20mm×25mm，5/0prolene-9702線連續縫合VSD，補片分隔主動脈及左、右肺動脈。

自制帶瓣管道，選擇佰恩思心包補片15mm×15mm，6/0prolene連續縫合。帶瓣管道直徑14mm，連接右室流出道（ROVT）與左肺動脈（LPA），6/0prolene連續縫合。排氣關閉右房切口，升溫，自主復跳，循環穩定后，置引流管，安置起搏導線，常規關胸，安全返回ICU。

1.3結果 患兒青紫解除，血氧飽和度升高，術后96%，生命體征無異常。血氣分析與術前比較，可以達到滿意效果。呼吸機輔助呼吸3d后，指征合格拔除氣管插管，患兒從ICU轉出，回病房后常規外科輸液治療，于10d后出院，1個月后隨訪，患兒無不適，活動正常，傷口一期甲級愈合。

2 手術配合

2.1術前準備

2.1.1患者準備 巡回護士術前1d到病房術前訪視，仔細查閱病史資料及心臟B超結果，通過向患兒或家長宣教，巡回護士要具備較強的溝通技巧，用形體語言如觸摸愛撫患兒[1]，消除其恐懼心理和焦慮情緒。了解患兒一般情況及體質，加強營養，增強患兒的抵抗力，防感冒。介紹手術的注意事項。

2.1.2 特殊物品準備 低齡、低體重兒童因心肌組織相當嬌嫩，不適宜的器械和縫線都會引起手術的失敗[2]。因此，護理人員應根據患兒體重準備合適的器械和縫線。包括有：精細鑷子、筆式持針器、小號阻斷鉗，血管探條，5/0～6/0PROLENE線，20ML注射器，頭燈，心臟起搏導線備用，體位墊以防患兒術中出現壓瘡。

2.2 術中配合

2.2.1巡回護士配合 為減少患兒哭鬧，避免缺氧，患兒進入手術間后，在護士懷抱中先行氯胺酮肌注，防止小兒在靜脈穿刺中哭鬧，提高靜脈穿刺的成功率。協助麻醉醫師并供應麻醉醫師所需物品，如：穿刺用的軟墊、穿刺針、穿刺薄膜，麻醉后將患兒尿管、肛溫插好，擺好體位，貼好電極板，防止小兒灼傷或壓傷，在小兒骨隆突出部位墊棉墊加以保護。注意保持關節功能位。常規準備高頻電刀、吸引器、除顫器，變溫毯。體外循環下術中注意對室溫的調節。

2.2.2 器械護士的配合 術前翻閱病例，了解手術方案，備齊手術時所需器械及物品，數針小兒滑線及心內牽引線。佰恩思心包布片15×15一片，大量外用沖洗生理鹽水，以沖洗和浸泡補片。手術步驟為：常規手術開胸，切除小兒胸腺，探查心臟畸形。全身肝素化后建立體外循環，再升主動脈遠端插主動脈管，在上下腔靜脈插靜脈管，并在上下腔靜脈過帶及阻斷上下腔靜脈，阻斷升主動脈并插針灌注冷晶體停跳液致心臟停跳，切開右房。心內探查后5/0prolene連續縫合室缺。6/0prolene連續縫合自制成帶瓣管道，在使其右室流出道與左肺動脈吻合，大量20ml沖水注射器檢查有無縫合漏及肺動脈開放情況，配合食道超聲，效果滿意后，升溫復跳，縫合右心房，主動脈根部排氣，開放主動脈。

3 配合體會

3.1永存動脈干屬于罕見性先天性心血管畸形，病死率高，手術難度大，手術配合復雜。我們認為，永存動脈干修復術與一般嬰幼兒手術配合相比有所不同；由于為了減少深低溫停循環的時間，需要醫生要有較高的操作技術水平與經驗及快速立體思維對心臟手術的設計及實施。另外，該手術時間相對較長，加上手術醫生之間操作個體習慣和變異等因素，因此，手術護士要有更加熟練和密切的配合，加強術中醫生和護士之間的溝通尤為重要，護士術中配合應遵循由易到復雜的學習曲線逐漸積累經驗[3]。護理人員應加強手術配合的計劃性并采取主動配合[3]，密切觀察手術臺上每個環節，跟蹤手術過程，動作要做到主動準確、快捷、輕柔，高度集中精神，思維敏捷，臺上醫護準確有效的配合是在短時間完成手術的關鍵之一。

3.2 永存動脈干修復術手術配合不同于其他嬰幼兒手術，除了對手術步驟熟悉，掌握各種嬰幼兒手術器械型號、性能外，更應對該病的病理生理有所了解。手術中結構組織破壞過大，會導致二次轉機。因此要保護粘膜不受損等組織結構的完整性。①）術前準備應充分，器械護士需要提前30min洗手上臺，整理手術用物。術中嚴格管理紗布、紗墊，及時收回縫針、縫線，及時清理術野。為防止電刀誤傷正常組織，可以在電刀頭加用保護套，以暴露刀頭0.5cm為宜。手術中器械護士應熟悉手術的進展程序，保持與術者密切配合，隨時觀察手術變化，及時更換手術器械，保證手術的安全進行，盡量縮短手術時間；②嬰幼兒有效調節和保持恒溫能力差，由于手術和體外循環的影響，導致患兒體溫下降，文獻報道[4]低體溫可增加術后不適感，術后出血增多，傷口感染和住院時間延長，甚至導致心肌收縮力下降，誘發各種心律失常，使死亡率增加，因此，整個手術過程的溫度控制尤為重要；③異體心包補片使用前要用0.9%生理鹽水大量沖洗3遍，并浸泡于0.9%生理鹽水中15min以上才可使用，因為異體的心包儲存液體如在機體內有殘留，會影響組織的愈合；④術中暴露室間隔缺損視野較差，在縫補起來要備足夠的PROLENE線；但也要注意節約，減輕家屬的經濟負擔。低齡、低體重兒因心肌組織嬌嫩，不適宜的器械和縫線都會造成操作困難，甚至引起手術的失敗，因此提前準備合適的器械及縫線；⑤因患兒病情變化快，在患兒未離開手術間之前不能將手術器械、體外循環物品移出手術間。

3.3嚴格無菌操作，控制手術室的人流量，避免污染。心臟手術是一種風險較大的手術，要求護士保持頭腦清醒、動作敏捷，來確保手術順利進行。

3.4我們體會到，更新手術配合理念，切實準備術中各種設備和器械，并在手術中保持完好的狀態，做好優質護理，順利完成手術，達到預期效果。

參考文獻：

[1]蔡娜麗.94例嬰兒心臟手術的護理配合體會[J].天津護理，2011，19（6）：324.

[2]章燕云，張敏.小兒先心病直視手術的護理配合[J].上海護理，2009，1（4）：23-24.

[3]曾朝峰，謝慶.小兒不完全型心內膜墊缺損的手術配合[J].護士進修雜志，2008，23（22）：2076.

[4]Hickey PR，Anderson np.Deep hypothermic circulatory arrest：a review of pathophysiology and clinical experience as abasis for anesthetic management[J].J Cardiothorac Amesyhes，2010，1（2）：137-155.編輯/蘇小梅