以精神障礙就診的甲亢危象1例

摘要：精神科臨床面臨很多風險如用藥的風險，管理風險，合并軀體疾病的風險，和少見的軀體疾病所致精神障礙誤診的風險。本病例通過1例夜急診個案，提醒我們夜急診相關情況不明時進行處理的醫療風險，警惕內分泌疾病所致的精神障礙，在做精神科檢查時要注意體格方面的檢查，注意醫療安全，規避醫療風險。

關鍵詞：精神障礙；甲亢危象；譫妄狀態；肌酸激酶

1臨床資料

患者周某，女，17歲，未婚無業，近15d來原因不明出現興奮話多、愛說大話，看不起別人，脾氣大，行為多而輕率、花錢揮霍、外走、眠差，家屬基本能夠管理。最近2d患者癥狀加重：徹夜不眠、話多亂語且吵鬧不休，情緒煩躁、踢門摔凳，家屬難以勸說而于半夜急送入院就診。既往性格活潑開朗，否認特殊軀體疾病史，家族、月經、藥敏史（-）。查T38.1℃ P120次/min，接觸患者不合作，衣著不整，興奮躁動、叫喊、胡言亂語，行為紊亂。將其保護性約束于床，肌注氟哌啶醇7.5mg加東莨菪堿0.3mg后患者漸入睡。

第2d患者接觸明顯改善，精神科檢查：意識清楚，對答切題，情緒高漲，思維聯想明顯加快，自我感覺良好，喜笑顏開，有一定夸大觀念，病理性意志增強，無自知力，對之前自己的言行表現部分不能回憶。查體：T39.1℃ P110次/min，BP130/60mmHg，微胖，觀察其雙眼炯炯有神，顏面潮紅，大汗淋漓，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，局部可聞及吹風樣血管雜音。心尖部第一心音亢進，可聞及輕微收縮期吹風樣雜音。腹部可觀察到腹主動脈搏動，雙手見細微震顫?？紤]甲亢所致精神障礙﹒甲亢危象。當即轉外院治療。

事后其檢查回報：血常規WBC13.1×109/L，血生化AST61u/L，CK1606u/L（正常值25～170 u/L），電解質（-），血糖（-），其甲狀腺功能結果反饋FT3 17.9pmol/L（正常值3.10～6.8 pmol/L），FT4 71.1 pmol/L（正常值12.00～22.00 pmol/L）TSH1.27mIu/L（正常值0.27～4.2 mIu/L），結果證明甲亢診斷成立。

2討論

內分泌活動和精神狀態有密切聯系，正常的內分泌功能活動不同程度依賴中樞神經系統來控制，反之內分泌對調節中樞神經功能起著重要作用，故而內分泌疾病時也容易導致精神障礙。甲亢危象指甲亢病情急劇惡化，導致嚴重的代謝紊亂和心血管、神經系統等功能障礙，診治不及時常危及生命，一旦發生則急需搶救。①抑制T4、T3合成和由T4轉化為T3，首選甲基硫氧嘧啶，首劑600mg口服；②抑制T4、T3釋放，服用甲基硫氧嘧啶后再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，以后視病情好轉逐漸減量，一般3～7d停藥；③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，選用腎上腺素能阻滯劑，如無心功能不全者可用大劑量普奈洛爾30～50mg，每6～8h口服一次，同時監測心率和血壓，利血平消耗組織內兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的表現；④拮抗應激，可給糖皮質激素加5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴，改善甲亢危象對糖皮質激素需要量的增加，具有降高熱、抗毒素反應、抗休克等作用；⑤支持對癥治療，高熱者給物理降溫或藥物降溫，補液保證水電解質酸堿平衡，給足夠的熱量和維生素給氧，監護心、腎功能、微循環，防治感染和各種并發癥。

該患者因精神障礙到精神病專科急診，僅給予抗精神病治療而延誤處理，幸而未發生危險。回顧該患者首先出現情緒高漲，興奮話多，說大話，行為輕率等，表現為心境障礙（躁狂狀態），說明甲亢已并發精神異常。而后精神癥狀迅速加重，亂語，躁動不安，行為紊亂等，說明病情迅速進展，甲狀腺激素的毒性反應極度加重，表現甲亢危象。第2d患者的部分經歷不能回憶，高度懷疑當時存在意識障礙（譫妄狀態）。血生化報告轉氨酶結果升高，表明甲亢危象時的代謝異常，血糖血電解質在正常范圍，說明患者處于代償狀態。肌酸激酶升高則表明肌細胞或腦神經細胞處于受損狀態，患者不眠吵鬧病理性意志增強的同時，肌細胞變性、破裂，其內容物進入血液循環，CK含量才大量增加。精神科興奮躁動的患者CK通常會升高，一般不必處理，待精神癥狀控制患者安靜后該項指標會逐漸恢復正常。

本病例也提醒基層精神病醫院，夜急診在情況不明時盲目處理或收治患者風險很大，要警惕軀體疾病導致的精神障礙或精神疾病合并嚴重的軀體疾病。精神疾病要排除甲亢、甲減等內分泌疾病，排除中樞神經系統病變、精神活性物質濫用及其他原因所致的精神障礙。專科醫生要細心多觀察和鑒別診斷，在注重精神科檢查時不能放松體格方面的檢查，有條件的要及時作影像學（CT、MBI）檢查和生化檢查，規避醫療風險。精神科醫生要具備一定的內外婦兒全科基礎，另外，要具備一定的愛心和耐心，發現問題比解決問題的能力更重要。合并嚴重軀體疾病時要轉科或轉院治療，（根據各自的條件評估風險、量力而行）[1～2]。

參考文獻：

[1]沈漁邨，主編﹒精神病學[M].第5版﹒人民衛生出版社2009.1.

[2]陳灝珠，主編.內科學[M].第4版.人民衛生出版社1996.

編輯/許言