超早期動脈溶栓聯合血管支架植入治療急性頸內動脈閉塞

摘要：目的 探討超早期動脈溶栓并聯合血管支架植入治療對頸動脈閉塞治療的效果。方法 回顧我科從2009年1月～2013年12月7例4.5 h內頸動脈閉塞患者，應用超早期動脈溶栓并聯合血管支架植入治療的并發癥，注意事項，待解決的問題等。結果 6例溶栓成功再通，1例未再通，無1例出現血管破裂。結論 超早期動脈溶栓聯合血管支架植入治療急性缺血性卒中效果明顯，后遺癥少。

關鍵詞：超早期；動脈溶栓；血管支架；頸動脈閉塞

急性頸動脈閉塞是臨床急性腦缺血中常見的，也是極其危重的疾病，容易造成大面積的腦梗塞，死亡率及致殘率高[1]，大部分急性缺血性中風是由于大腦內一支動脈被一個血栓堵塞而引起。如果在中風后能夠迅速地給予足夠的溶栓藥物，溶解血栓而重建血流，那么就可以減少因中風而引起的大腦損害。針對閉塞部位的血管傳統的治療方法是靜脈內滴注尿激酶，后經改進的經頸動脈穿刺注射尿激酶，雖有一定作用。但閉塞部位的藥物有效濃度低。而藥物量大又容易發生出血。

溶栓藥物也可能引起大腦內嚴重的出血，特別是靜脈溶栓出血風險尤高，而動脈溶栓直接作用于閉塞血管責任部位，使藥物的有效率大大提高，具有用藥量減少、出血及再閉塞率降低等優點[2]。目前采用超早期選擇性動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中。并發癥更低，療效更直觀，癥狀改善更明顯[3]。溶栓成功后再行血管內支架植入，暢通供血通道，減少再次閉塞的風險。

1資料與方法

1.1一般資料 7例中男性6例，女性1例。年齡 50～75歲，平均64歲。5例右側頸內動脈，2例左側頸內動脈，全部為頸內動脈起始段閉塞。急性起病，通過DSA發現前交通開放3例，不開放4例。臨床癥狀：偏癱4例，完全性失語2例，7例均存在不同程度肌力減退。意識均清楚。本組病例均在發病4.5 h內治療。術前均行頭顱CT明確排除腦出血，且頭顱CT未見腦軟化灶，無凝血功能障礙，無其他溶栓及支架手術禁忌。

1.2方法 手術全部采取局部麻醉，首先通過seldering技術植入8F動脈鞘，通過指引導絲送入8F導管，開口置于頸動脈閉塞部位以下約4 cm處，行全腦血管造影明確閉塞血管之后 ，經導引管放入微導管，微導管開口直接接觸閉塞處血栓進行溶栓治療。分別在微導管內及8F多功能管內交替注入尿激酶5萬u，時間間隔約5～10 min/次，每30 min通過多功能管手推造影了解閉塞處血管有無再通。閉塞處再通后通過微導絲送入保護傘于頸內動脈虹吸段，而后送入球囊在原閉塞處擴張，擴張滿意后送入支架釋放。

2結果

2.1其中6例溶栓成功再通，1例未再通，溶栓時間在2～5 h，平均3.5 h，所用尿激酶在25～100萬u，平均45萬u。6例再通患者均成功植入血管支架，復查造影提示殘存狹窄率<30%。

2.2并發癥情況 術中出現血管痙攣2例，6例成功植入支架患者在球囊擴張及支架植入時均出現一過性心動過緩，無心跳驟停。6例植入支架患者保護傘回收后均可見少許血栓；術后均立即復查頭顱CT無1例出現腦出血或其他部位出血。術后均出現不同程度的低血壓，給予多巴胺微量泵泵入升壓，嚴重低血壓者聯合阿拉明協助升壓，血壓穩定時間3～13 d，平均7.5 d。1例為術后11 d出現對側枕頂葉部腦出血，是否為再灌注損傷或是藥物副作用有待明確。無1例出現血管破裂。

3討論

目前針對溶栓治療的時間，前循環為4.5 h內，后循環6 h。在此基礎上越早進行溶栓，療效更好，副反應越低[4]。作者采取的超早期選擇性動脈溶栓療法，就是在腦組織尚未完全壞死之前使閉塞的血管再通，使患者臨床癥狀完全或明顯改善。本組資料表明，急性缺血性腦卒中一經發現，應及早用藥，及早采取溶栓治療，其效果與溶栓治療的超早期進行有著重要關系。在治療過程中我們總結了以下應注意的幾個方面以減少并發癥的發生。

3.1組建相應的介入團隊，建立急性腦卒中綠色通道，最短的時間完善術前準備。

3.2溶栓需要足夠的耐心和細心，在保證安全的情況下盡量不要放棄希望。

3.3因支架術中及術后容易刺激頸動脈竇導致迷走刺激增加，引起心動過緩，心輸出量下量，血壓下降，嚴重時出現休克，甚至心跳驟停，在球囊擴張及支架釋放前常規應用阿托品，提高心率以預防發生嚴重心動過緩或心臟驟停。介入室一定要配備除顫儀，及時電除顫恢復心搏。低血壓及時應用多巴胺升壓。

3.4因應用溶栓藥物，且閉塞前多為頸動脈重度狹窄，術后極易出現再灌注損傷造成腦出血，此類患者幾乎術后均會出現血壓偏低，在升壓治療時需要嚴格管理血壓，避免用藥量大，或注射藥物過快造成一過性血壓偏高出現高灌注損傷。本組實驗

參考文獻：

[1]馬廉亭.神經外科血管內治療學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：198-200.

[2]柴耀輝.缺血性半影區[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊，1993，20（1）：27.

[3]劉風春，羅琪，侯凱，等.超選擇性動脈內溶栓治療急性腦血管閉塞初步報告[J].中華神經外科雜志，1994，10（3）：166.

[4]N，Goldenberg-Cohen Y，Cohen Y，Monselise I，et al， Kramer Eye[J].London， England），2009，23（4）：785.

編輯/張燕