Dieulafoy病致上消化道大出血2例報道

正常情況下，胃壁供血通過胃短動脈進入胃體后逐漸分支變細，形成毛細血管網，若胃短動脈到達粘膜下層血管內保持恒定不變稱恒徑動脈，即Dieulafoy病，Dieulafoy病又稱胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是上消化道大出血所致的少見致命病因之一，據相關統計報道[1]，其占上消化道出血的0.3﹪左右，患者死亡率約為2.9%。患者失血量大，病情危急，本文對2010年2月～2014年2月本院接診的2例Dieulafoy病致上消化道大出血的臨床資料和治療情況進行回顧性分析，現做如下報告。

1臨床資料

病例1：患者，男，55歲，因大量嘔血3 h伴休克由消化內科轉入我科。入科時查體：貧血貌，神志淡漠，大量嘔血，BP60/40 mmHg，P 125次/min。已在內科給予洛賽克及血管加壓素。入我科后立即給予液體復蘇，快速輸入Ringer液1000 mL，輸紅細胞懸液4單位。后情況稍好轉即在全麻下行破腹探查。沿胃大彎縱向切開胃壁，吸盡胃內凝血塊及血液，見胃小彎側粘膜下噴射狀出血，因患者情況不穩定，行出血動脈縫扎，縫合胃壁后再行胃小彎側血管縫扎。共輸紅懸13.5單位，血漿5單位。術后營養支持治療，給予質子泵抑制劑奧美拉唑20 mg，1次/d，連續口服3個月，復查胃鏡，無潰瘍，無出血，術后隨訪8年無復發性出血。

病例2：患者，女，57歲。因嘔血2 h入院，入院后先行保守治療，給予洛賽克（國藥準字J20080096阿斯利康制藥有限公司）及血管加壓素，同時給予善寧泵入。無療效，仍繼續嘔血，量大，后行急診破腹探查術，術中切開胃壁后見胃小彎胃粘膜下動脈噴射狀出血，行胃楔形切除術，術中共輸紅懸6單位，術后對癥及營養治療，質子泵抑制劑奧美拉唑（國藥準字H20073107廣東百科制藥有限公司）20 mg，1次/d，連續口服3個月，復查胃鏡，無潰瘍，無出血。術后隨訪7年無復發性出血。

2討論

Dieulafoy病占上消化道出血0.3%，現通過栓塞治療達96﹪成功率，對基層醫院，由于條件有限，患者情況危重，出血量大，故大多以手術破腹探查仍為首選。對病情危重者，手術力求簡單，減少手術時間，增加成活率。如病情許可，可做胃楔形切除術，手術后復發率較低。Dieulafoy病致病機制較為復雜[2-3]，很多相關學者研究認為，該病系胃黏膜下血管先天性發育異常，因壓力較高在胃黏膜下形成異常增粗的血管突起，由于局部胃黏膜糜爛或血管繼發性擴張發生破裂出血所致。病變好發于近賁門處胃壁，以距賁門6 cm以內的胃近段較為多見[3]。

Dieulafoy病是引起上消化道大出血的少見致命病因之一，之所以多項研究認為其少見[4-5]，很大程度上歸因于臨床醫師缺乏對該病的足夠認識和診斷技術的滯后。據相關文獻報道[6]，Dieulafoy病導致大出血是因為黏膜下存在一根異常增大的動脈，其主要來源于胃左動脈，迂曲穿行先天性血管畸行。在胃左動脈高壓力血流的沖擊作用下，覆蓋于胃表面的黏膜局部擴張，受壓后發生萎縮，加之胃內食物刺激、胃酸侵襲、膽汁返流等諸多因素，最終形成壓追性潰瘍、糜爛。胃表面黏膜脫落后，隱藏在黏膜下的恒徑小動脈被暴露出來，因其管壁厚度較薄，被摩擦易破裂易導致上消化道大出血。

高血壓、大量飲酒、刺激性食物、應激反應等均可能為該病的誘因，患者起病急，主要表現為間歇性反復性嘔血或黑便，出血兇猛，常伴有失血性休克。本組2例患者均因嘔血入院，其中1例出現了失血性休克。由于出血部位較為隱匿，患者缺乏臨床典型癥狀和體征，因而易造成誤診。但因病灶較小，且隨著血容量的下降，血栓會逐漸形成，因而出血會暫時停止，導致裸露在外的破裂血管潛入黏膜下，在手術中難以被發現，因而臨床手術成功率較低，死亡率高達16%，隨著內鏡檢查敏感性的提高以及內鏡介入治療技術的逐漸成熟，急診內鏡介入治療逐漸成為治療該病的首選方法。在急性出血期，患者胃內積血較多，很難發現病灶，因而首次胃鏡檢查成功率低，再次急診胃鏡檢查對降低漏診、誤診率具有重要意義。本組2例患者均行破腹探查術，其中1例患者因情況不穩定，手術力求簡單，行出血動脈縫扎，縫合胃壁后再行胃小彎側血管縫扎。術后營養支持治療，給予質子泵抑制劑奧美拉唑，連續口服3月，復查胃鏡，無潰瘍，無出血，術后隨訪8年無復發性出血；另1例術中切開胃壁后見胃小彎胃粘膜下動脈噴射狀出血，行胃楔形切除術，術中共輸紅懸6單位，術后對癥及營養治療，經質子泵抑制劑奧美拉唑連續治療3個月，復查胃鏡，無潰瘍，無出血。術后隨訪7年無復發性出血。

參考文獻：

[1]喬海泉，代文杰，姜洪池.Dieulafoy病研究進展[J].中華普通外科雜志，2000，15（2）：174-176.

[2]Ohara Tadashi，Kanoh Yuhsaku，et al.High incidence of Dieulafoy's lesions in upper gastrointestinal bleeding associated with polyarteritis-clinical examination of patients of polyarteritis nodosa with rapidly progressiveglomerulonephritis[J].Hepato-Gastroenterology，2008，12（38）：5584.

[3]Ohara Tadashi，Kanoh Yuhsaku，Taguma Yoshio，et al.High incidence of Dieulafoy's lesions in upper gastrointestinal bleeding associated with polyarteritis--clinical examination of patients of polyarteritis nodosa with rapidly progressive glomerulonephritis.[J].Hepato-Gastroenterology，2008，5584.

[4]呂汝琦，楊培，莊文，趙波.Dieulafoy病致上消化道大出血3例報告[J].華西醫學，2010，18（1）：110-112.

[5]克拉，鄭大偉.內鏡在Dieulafoy病急性上消化道大出血診斷和治療中作用[J].中國急救醫學，2002，22（6）：364.

[6]丁智嵐.胃癌術后胃Dieulafoy病致上消化道大出血3例臨床護理[J].中國社區醫師（醫學專業），2010（12）：108-112.編輯/肖慧