超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎72例

摘要：目的 總結(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD）治療老年急性膽囊炎的經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院2011年10月～2014年5月行超聲引導(dǎo)下PGCD治療的72例老年急性膽囊炎患者的臨床資料及操作技術(shù)。結(jié)果 72例老年急性膽囊炎患者中，70例患者穿刺置管成功，經(jīng)引流1～5 d，藥物沖洗1 w，患者膽囊炎癥控制；2例因出現(xiàn)膽囊出血終止穿刺，全身及局部藥物止血治療后，轉(zhuǎn)LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）手術(shù)治療，2例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，超聲引導(dǎo)下穿刺引流治愈；1例出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，因膽囊炎癥控制，未再行置管。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下PGCD治療老年急性膽囊炎簡便、安全、有效。

關(guān)鍵詞：老年人；急性膽囊炎；超聲；穿刺

隨著人民群眾生活水平的逐步提高和國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的顯著改善，截止2008年底，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化的時代[1]，老年人急性膽囊炎發(fā)病率明顯增高。由于老年患者身體機(jī)能下降且多伴有其他并發(fā)癥，急診行膽囊切除術(shù)，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，即使行膽囊造瘺術(shù)，病死率也可達(dá)6%～20%[2-4]，同時術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。2011年10月～2014年5月，我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎72例，其中經(jīng)肝徑路15例，經(jīng)腹徑路57例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男32例，女40例，年齡60～97歲，平均年齡74.5歲。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛并伴有不同程度的發(fā)熱，體溫38.6℃～40.7℃。右上腹可觸及腫大的膽囊包塊，有壓痛及反跳痛，伴有不同程度的腹肌緊張。血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比率增多。所有患者均行腹部彩超檢查，膽囊大小10.4 cm×4.3 cm×3.8 cm～12.1 cm×5.8 cm×5.0 cm，膽囊明顯腫大、膽囊壁粗糙增厚。膽囊結(jié)石65例，其中伴有高血壓病21例、冠心病及心律失常13例、慢性支氣管炎及肺氣腫10例、糖尿病19例，同一患者患有兩種及兩種以上上述基礎(chǔ)疾病35例。

1.2方法 入院后經(jīng)抗炎、補(bǔ)液等緊急處理后，積極做好PGCD術(shù)前準(zhǔn)備。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，儀器為日立二郎神型超聲儀，探頭頻率3～5 MHz，其中11例無法搬運(yùn)的較危重患者所用儀器為GE公司產(chǎn)的LOGIC-e便攜式超聲診斷儀；將超聲儀器調(diào)節(jié)至穿刺引導(dǎo)狀態(tài)，超聲探頭消毒后，安裝并調(diào)試穿刺架；患者取仰臥位，術(shù)野范圍碘伏消毒鋪無菌巾；采用一次性使用豬尾巴引流導(dǎo)管，根據(jù)患者膽囊的位置情況，選擇穿刺的進(jìn)針點；①經(jīng)肝徑路：15例膽囊位置較高者，穿刺點為右腋前線或腋中線第7～9肋間，5%利多卡因局麻，切開皮膚約2～3 mm，利用彩色多普勒掃查使超聲穿刺引導(dǎo)線盡量避開較大的肝內(nèi)血管，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)過部分肝組織向膽囊床進(jìn)針，到達(dá)膽囊腔，抽得膽汁后一邊退出針芯，一邊送入多側(cè)孔豬尾巴導(dǎo)管，使其在膽囊內(nèi)成袢狀，體表縫合固定引流管；②經(jīng)腹徑路：57例膽囊壓力較大，有明顯的腫大時，膽囊位置較低，即膽囊底部基本位于肋緣下抵達(dá)前腹壁，此時穿刺部位直接定于膽囊底、體距腹壁最近點，在超聲引導(dǎo)下避開胃腸穿刺置管，膽汁常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏試驗。

術(shù)后用0.5%甲硝唑溶液沖洗膽囊，給予抗炎營養(yǎng)支持對癥治療，同時積極治療內(nèi)科疾病，根據(jù)病情再擇期行LC或開腹手術(shù)治療。

2結(jié)果

通過PGCD治療老年性急性膽囊炎72例，穿刺置管成功70例，成功率為97.22%，患者行膽汁引流后，膽囊體積較引流前明顯縮小（圖1、圖2）。患者發(fā)熱、右上腹疼痛、腹膜炎等癥狀迅速緩解，感染中毒癥狀得到有效控制。擇期行LC38例，開腹手術(shù)9例，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。24例急性膽囊炎患者經(jīng)引流2 w后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因患者年齡較高同時合并有心肺功能障礙等內(nèi)科疾病，拒絕擇期手術(shù)，超聲復(fù)查后拔管出院。2例因術(shù)中膽囊出血穿刺置管失敗，轉(zhuǎn)急診手術(shù)治療。1例術(shù)后引流管脫落，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲膽囊體積明顯縮小，直接拔管；2例出現(xiàn)膽漏膽汁性腹膜炎，經(jīng)穿刺置管腹腔引流抗感染治療病情緩解，全組無死亡病例。

3討論

老年人常并發(fā)多種內(nèi)科疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦梗塞等，由于老年人血管粥樣硬化明顯，血管相對狹窄，多合并有糖尿病，一旦發(fā)生膽囊炎、膽囊內(nèi)高壓，很容易出現(xiàn)膽囊壞疽，極易造成內(nèi)源性膽道感染，加之結(jié)石梗阻等因素易發(fā)生膽囊化膿、壞疽甚至穿孔，形成腹膜炎、感染性休克[6-8]。因此，如何在有效控制膽囊急性感染和減少并發(fā)癥的前提下，避免實施高危急診手術(shù)，轉(zhuǎn)而實施安全穩(wěn)妥的擇期手術(shù)是成功治療老年急性膽囊炎的關(guān)鍵。在超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流無疑是最佳選擇，目前膽囊穿刺有兩種方法，一種是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，另一種經(jīng)皮膽囊穿刺，前一種方法減少了膽瘺的風(fēng)險，但增加了出血的風(fēng)險。賀聲等[9]研究結(jié)果說明，在超聲引導(dǎo)下行PGCD無論穿刺路徑是否經(jīng)肝均是安全的。

我們聯(lián)合普外科對72例老年急性膽囊炎患者實施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)，結(jié)果表明PGCD可使老年人急性膽囊炎患者順利度過危重期，待急診感染及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病得到有效控制后且膽囊炎癥消退，再擇期行LC或開腹手術(shù)，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率。而對預(yù)期生命有限的高齡急性膽囊炎患者，只要膽囊管和膽總管沒有結(jié)石，PGCD既是初步治療，也是終末治療。但由于PGCD也是一種有創(chuàng)治療，常見并發(fā)癥主要是膽汁性腹膜炎、出血、迷走神經(jīng)反應(yīng)、小腸瘺、結(jié)腸損傷、膽囊或膽道繼發(fā)感染以及導(dǎo)管脫出等[10-11]。通過本組的操作，我們總結(jié)了以下幾點經(jīng)驗：①經(jīng)肝穿刺時，膽囊床一般位于頸部，約占膽囊前壁的1/3，該處膽囊壁與肝臟臟面緊密相連，比較固定，穿刺針經(jīng)過此處不易引起膽漏；還需要超聲探頭對膽囊進(jìn)行橫向掃描，以確保穿刺點位于膽囊床橫徑的中央；②因膽囊腫大明顯，在穿刺針進(jìn)入膽囊后先抽出適量膽汁減壓再迅速行置管引流，最大限度減少膽汁從管周滲漏，從而避免膽汁性腹膜炎；③為獲得滿意的引流效果，膽囊腔內(nèi)置管長度適宜，過長易形成導(dǎo)管扭曲、折疊，還可能導(dǎo)致患者疼痛；過短則易造成導(dǎo)管脫落，一般以4～6 cm為宜[12]；④抽吸膽汁及沖洗引流管應(yīng)該在較低的負(fù)壓下進(jìn)行，否則易將細(xì)小結(jié)石吸入導(dǎo)管而引起堵塞；⑤經(jīng)肝臟及膽囊床穿刺時，若穿刺針一次未穿進(jìn)膽囊，可改變方向再次進(jìn)針，亦盡量避免反復(fù)進(jìn)針穿刺增加損傷膽囊、膽道及血管的機(jī)會，盡量保證一次穿刺成功，反復(fù)穿刺容易并發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎。在我們的操作體會中，經(jīng)腹穿刺更簡單易行，成功率更高，且未有腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。⑥固定引流管時，我們先將小矩形膠布條在近皮膚側(cè)引流管上包繞對折成雙層膠布，以此作為縫線固定物，再將縫扎于皮膚上的縫線另一端縫在該膠布條上固定，由于膠布牢固地粘貼在引流管上，縫線與其相連很難脫落。

總之，超聲引導(dǎo)下PGCD能快速緩解老年急性膽囊炎的臨床癥狀，是一種微創(chuàng)、安全、簡便有效的手段。有報道稱，在超聲誘導(dǎo)下采用帶氣囊導(dǎo)管經(jīng)皮膽囊穿刺，擴(kuò)張通道以進(jìn)一步取石是今后的治療方向，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺灌注甲基叔丁醚溶石，以及化學(xué)性切除膽囊，但化學(xué)性切除遠(yuǎn)期療效尚難肯定，是否癌病也較難預(yù)測[13-14]。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳蔚然.老齡化時代的普通外科[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：108.

[2]Akinci D，Akhan O，Ozmen M，et al.Outcomes of perculaneous cholecrslostomy in patients with high surgical risk[J].Tani Girisin Radyol，2004；10（4）：323-327.

[3]Huang CC，Lo HC，Tzeng YM，et al.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage：a better initial therapeutic choice for patients with gall bladder perforation in the emergency department[J].Emerg Med J，2007；24（12）：836-8340.

[4]Welschbillig Meunier K，Pessaux P，Lebigot J，et al.Percutaneous cholecystostomy for high risk patients with acute cholecystitis[J].Surg Endosc，2005；19（9）：1256-1259.

[5]孫育海，葉慶衡，楊永輝，等.膽囊造瘺術(shù)治療高齡化膿性膽囊炎36例報告[J].河北醫(yī)藥，2000；22（12）：908.

[6]陳占斌，鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術(shù)治療體會[J].中國普通外科雜志，2005，14（8）：626-627.

[7]陳衛(wèi)民，閆小梅，李智勇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人急性膽囊炎療效觀察[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（4）：303-304.

[8]郭亞，劉保華，王凡，等.急性無結(jié)石性膽囊炎33例臨床分析[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（5）：603.

[9]賀聲，冀振華，夏念信，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)在老年急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（3）：280-282.

[10]Raissaki M，Hatzidakis AA，Prassopoulos P，et al.Late complication following percutaneous cholecystostomy：retained abdominal wall gallstone：retained abdominal wall gallstone[J].Eur Radiol，2000，10（8）：1284-1286.

[11]張洪濤，李忠廉，崔乃強(qiáng).醫(yī)源性膽道損傷18例回顧性分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，19（10）：810-811，813.

[12]白鐵成，呂春梅.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)在老年急性膽囊炎患者中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（10）：1310-1311.

[13]Xu Z，Zhang N Ling X，et al.Chemical ablation of the gallbladder：clinical application and long-term observations[J].Sur Endos，2005，19（5）：693-696.

[14]Macri A，Scuderi G，Saladino E，et al.Acute gallstone cholecystitis in the elderly：treatment with emergency ultrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecysteclomy[J].Surg Endosc，2006，20（41）：88-91.編輯/肖慧