逆行膽囊切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

摘要：目的 研究逆行膽囊切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法 選取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區結構模糊不容易進行分離，從而把進行逆行切除膽囊手術的患者作為研究對象，根據入院的次序將其分為兩組。即對照組和觀察組，對照組患者采用腹腔鏡順行膽囊切除術，而觀察組患者采用逆行膽囊切除術，對比兩種治療方法的治療效果。結果 兩組患者在手術時間、術中轉開腹手術患者等方面，觀察組均優于對照組，兩組數據差異比較具有統計學意義，P<0.05。結論 在進行膽囊切除手術中對于膽囊三角區模糊的患者采用逆行腹腔鏡膽囊切除術更加安全可靠，治療效果非常好，值得在臨床上大力推廣。

關鍵詞：逆行膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術；作用

腹腔鏡膽囊切除術，簡稱LC。該手術的特點就是創傷小、并發癥少、恢復速度快等，目前是治療良性膽囊疾病的主要方法，膽囊三角區的處理非常關鍵，實踐中發現很多患者由于膽囊壁發炎、膽囊壁增厚、充血水腫等原因使得膽囊三角區相互粘連、解剖不清，因此在手術操作非常棘手，一般這種情況我們選用腹腔鏡逆行膽囊切除手術，本文就對我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區結構模糊不容易進行分離的患者行逆行膽囊切除手術進行治療，治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于膽囊三角區結構模糊不容易進行分離的良性膽囊疾病患者，隨即將其分為兩組，即對照組和觀察組。對照組患者23例，其中男性患者8例，女性患者15例，年齡分布在41～60歲，平均年齡在（47.3±2.4）歲，病程在0.5d～2年，平均病程為（9.5±2.3）個月；觀察組患者23例，其中男性患者9例，女性患者14例，年齡分布在45～63歲，平均年齡在（51.3±5.4）歲，病程在0.6d～3年，平均病程為（11.3±0.5）個月。所有患者都有右上腹痛的癥狀，術前B超檢查和CT檢查，表明是結石性膽囊炎，均有不同程度的右上腹痛癥狀。其中慢性膽囊炎患者29例，全部具有劇烈腹痛，15例有不同程度的劇烈的黃疸，黃疸即就是膽紅素的范圍在58～128p·mol/L，B超發現內外膽管沒有明顯擴張，通過黃疸腹痛、黃疸、發燒等癥狀術前B超證實為結石性膽囊炎。急性膽囊炎患者14例，急性壞疽性膽囊炎9例，急性化膿性膽囊炎患者11例，患者由于病情緊急，所以在發病之后的3～6d內進行手術。兩組患者的一般資料比如性別、年齡、身高、體重、病程等差異不具有統計學意義，P>0.05。

1.2病例選擇標準 膽囊周圍組織即三角區相互粘連，并且出現腫脹，質變硬，結構模糊，不容易發現膽囊壺腹部的患者。

1.3方法

1.3.1對照組（順行切除術） 采用氣管插管靜脈復合麻醉對患者進行全身麻醉，患者躺位取頭高腳低，左側傾斜，傾斜角度為15°～20°，再利用閉合法建立CO2的人工氣腹，再利用全自動起復機以及攝像系統，然后置入手術器械，在腹腔鏡的監視下觀察腹腔內部的各個臟器，掌握肝腎脾胃等的情況。膽囊三角區解剖模糊、互相粘連，分離困難的從膽囊底部進行切除。若在切除時發現膽囊壁水腫情況嚴重，膽囊張力導致操作鉗無法夾取，可以使用電凝鉤在底部開一個5mm的窗口，利用沖洗棒將膽汁吸收，卸去膽囊張力，再將窗口夾閉以防止結石掉出窗口，在逆行切除膽囊手術中所要遵循的原則就是\"寧傷膽勿傷肝\"。在分離膽囊的時候盡量緊貼膽囊，從兩側進行分離在逐漸向中間靠攏，最后直達膽囊壺腹部。若膽囊壺腹部顯示明顯，在膽囊頸時向下牽拉，動作要緩慢尋找膽囊動脈，然后在貼近膽囊壁的位置將動脈切除，在進行分離，探查膽囊管中是否有結石，有結石將結石清除，無結石結扎膽囊管從遠端將膽囊切除；若膽囊壺腹部不明顯，再向下將膽囊管切斷，使用輸尿管導管探查清楚膽囊管的位置在進行以上步驟。

1.3.2觀察組（逆行切除術） 采用氣管插管靜脈復合麻醉方式，患者取頭高腳低左側傾斜角度為15°～20°的躺位，在患者臍上、劍下、右肋邊緣鎖骨中線、腋前線的交叉點進行穿刺，置入套管針，腹腔鏡采用30°，先將膽囊周圍的粘連結構進行分離，分離顯露出膽囊三角之后，用組織鉗將膽囊的底部夾住，從膽囊管的頸部向膽囊管的底部進行切除，在距離肝臟為1.0cm的位置將膽囊漿膜切開，此時血管鉗作為輔助，使用電刀將膽囊從膽囊床體分離開來，在分離過程中如果遇到細小血管，先要進行電凝止血，然后電刀將其切斷，最后分離至膽囊頸部時，將膽囊動脈游離出來，在靠近膽囊壁的那一側切斷立馬結扎，如果再有理過程中出現障礙，解決方法就是連同膽囊管一塊切斷，然后再進行結扎處理，膽囊切除完成后防止引流管，手術結束。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行本次研究的數據處理和分析，均數使用（x±s）表示，組間數據采用t進行檢驗，P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

經過不同的手術進行治療，兩組患者在手術時間對比，觀察組患者平均手術時間為（65.5±2.7）min，對照組患者的平均手術時間為（76.8±2.4）min，手術時間比較觀察組明顯小于對照組；手術中途轉到開服手術的人數所占比例，兩組數據差異比較具有統計學意義，P<0.05。觀察組中轉開腹為1例，所占比率為4.35%，對照組為5例，所占比例為21.74%，觀察組患者因膽囊重度粘連而無法進行手術轉開腹患者1例，未出現膽囊損傷轉開腹手術患者；對照組中因膽囊重度粘連而轉開腹手術的患者1例，導致膽囊損傷而轉開腹手術的患者4例。兩組數據比較差異具有統計學意義，P<0.05。見表1、2。

隨訪3年，所有的46例患者，未發現患者出現腹腔出血、傷口感染以及其他并發癥的出現。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的優點就是安全、痛苦小、創口小、臟器對于手術的干擾小、住院時間非常短、恢復快速等，因此成為了治療良性膽囊疾病的首選方法，但是腹腔鏡膽囊切除術的并發癥也有很多，比如：膽管損傷、腹腔出血、膽漏、膽總管殘留結石、皮下氣腫、創口感染、腹腔膿腫、胃腸道損傷等等。而腹腔鏡逆行切除膽囊手術能夠很好的預防其并發癥，在本次研究中進行逆行膽囊切除術中未發現并發癥的發生。一般情況逆行膽囊切除手術的主要情況歸結為以下幾點：①膽囊三角區發炎癥狀，導致三角區互相粘連，因此導致解剖異常困難；②在手術過程中發現患者的膽囊頸部有結石嵌頓，還有就是膽囊管非常短，不易行使順行切除；③三角區結構復雜，解剖變異使得無法分辨膽總管，若強行手術很容易造成單管損傷；④膽囊三角去的脂肪太厚，解剖出血量大等。

逆行膽囊切除術是從膽囊的底部進行切除，把膽囊漿肌層切開然后再找到分離平面，讓電切銳性分離，在分離時盡量要靠攏膽囊一側，如果有必要可以預留一部分膽囊組織，因為這個時候膽囊的動脈未進行結扎處理，所以在分離的同時膽囊創面會出現大量滲血情況。止血方式有兩種，第一種是在膽囊漿膜下注射10～20ml濃度為0.5%的腎上腺素，第二種就是使用電凝鉤進行電凝止血。兩種方法都可以很好的對剝離創面進行止血，從而確保手術過程中的醫生操作視野清晰。膽囊的三角區分離時，醫生的操作務必要小心和輕柔，分離方式不可采用銳性分離，而是使用鈍性分離找到膽囊壺腹部，再從壺腹部過度變細的部位進行操作，沿著這個地方將膽囊管進行分離，在分離過程中不要過分的牽拉導致三角區變形，牽拉時松緊度適宜，若膽囊管能夠確定再行斷離，輕易找到膽囊動脈。在行使逆行膽囊切除手術時，如果發現患者的膽囊三角區的炎癥嚴重，從而使組織纖維化粘連而無法分離，結構復雜根本無法明確膽管和膽囊管的結合關系，膽囊管的保留行\"寧可長不可短\"的原則。由于逆行膽囊切除術非常復雜，技術要求非常高，所以操刀的醫生必須熟練掌握各種應對技巧，并且應嚴格按照規范，遵守手術的操作步驟，熟悉但那個三角的整個結構特點，在手術過程中要加倍小心，主刀醫生和助理醫生都要嚴密觀察患者情況，若有問題，第一時間進行處理，以保證手術成功。

綜上所述，相比于腹腔鏡順行膽囊切除手術，逆行膽囊切除術手術的操作難度更大，因此醫生一定在手術之前保持最佳狀態，在手術過程中，沒有十足的把握完成手術，則應該立刻轉開腹手術，從而最大程度挽救患者的病患以及生命，減少各種并發癥的發生，本次研究中采用逆行膽囊切除手術的中轉開腹人數明顯低于順行膽囊切除手術，在手術時間上觀察組也稍低于對照組，但在實際治療中要根據患者自身情況選擇采用順行還是逆行，以保證能更好的幫助患者降低損傷，減少痛苦。由本次研究發現逆行膽囊切除手術對于治療那些膽囊三角區結構復雜，模糊不清的患者時療效顯著，值得在臨床上大力推廣，并在做深入研究。

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編輯/哈濤