準分子激光角膜屈光手術后角膜后表面前凸的研究進展

摘要：隨著醫療技術的發展及人們生活需求的上升，選擇手術治療近視的人數越來越多。目前，矯正近視最有效的方法為準分子激光角膜屈光手術，該手術主要包括準分子激光角膜原位磨鑲術及準分子激光上皮下角膜磨鑲術，患者多在術后出現中央角膜變薄的現象，在角膜強度降低及眼壓正常的作用下，導致患者出現不同程度的角膜前凸。角膜后表面不受手術及愈合過程的影響，因此，臨床上多采用角膜后表面參數對角膜前凸程度進行評價。筆者對準分子激光屈光手術后角膜后表面前凸的原因、表現及預防等進行綜述。

關鍵詞：準分子激光角膜屈光術；角膜后表面；前凸；研究進展

準分子激光角膜屈光術的原理為采用準分子激光對患者角膜中央部分進行切削，從而改變角膜的曲率，以糾正屈光不正的現象。隨著準分子激光屈光術的應用及推廣，大部分患者恢復了良好的實力，但是部分患者出現了手術引起的不良反應，如光暈、眩光等，對患者的最終療效產生影響。相關調查結果表明患者術后角膜出現不同程度的前凸現象，一般認為前凸的產生與角膜基質切削過多改變了角膜生物力學有關[1]。角膜后表面狀態不受手術及愈合過程的影響，臨床上通常采用后表面的改變情況對角膜前凸進行評價。學界普遍認為屈光術后近期及遠期不良影響及并發癥可通過對角膜后表面的形態及功能研究進行判斷和預測，同時可為減少準分子激光角膜屈光術后并發癥提供了參考和借鑒。

1 角膜后表面參數及測量

1.1角膜后表面前凸參數 張文文[2]等研究表明，角膜后表面高度圖是角膜后表面前凸的重要參數，角膜后表面隆起度加大是角膜后表面前凸的重要表現，角膜后表面高度圖對準分子激光角膜屈光手術的設計具有指導作用。角膜后表面高度圖可對角膜后表面的地形改變、前凸極值等進行準確測量，有利于患者術前及早發現圓錐角膜，有效避免術中激光切削較深導致術后并發癥的發生。

1.2角膜后表面參數的測量 角膜后表面參數的測量方式主要包括Orbscan II角膜地形圖分析系統及Pentacam眼前節測量及分析系統。Orbscan II角膜地形圖分析系統對角膜前后表面的數據進行測量，從而獲得角膜厚度、角膜前后表面高度及半徑等生物學數據。侯杰[3]等在研究中表明，Orbscan II角膜地形圖分析系統在極大程度上彌補了前表面角膜地形圖的缺陷，其測量系統的可重構復性及準確性極高，測量結果可信度較高。Orbscan II角膜地形圖分析系統被認為是臨床檢查角膜后表面最準確的方法之一。

Pentacam眼前節測量及分析系統通過重建三維模型，對角膜上所有位點的厚度進行計算，精確度達5um，通過彩色圖形顯示，對角膜最薄點進行定位，該系統還可手動顯示角膜上任意點的厚度。Pentacam眼前節測量及分析系統可對角膜上25000個點進行測量，對于角膜邊緣、復雜角膜等均可進行精確測量，并可對角膜邊緣至角膜緣的全角膜前表面及后表面進行完整描述，包括軸位及切線位的曲率地形圖及任意參照面到角膜邊緣的高度圖，并對散光、偏心及中央曲率半徑等角膜特點進行顯示。閆慧[4]等認為Pentacam眼前節測量及分析系統可對角膜前表面及后表面的屈光力進行計算，將二者疊加在一起可產生角膜凈屈光力地形圖。另外，Pentacam眼前節測量及分析系統可對角膜前后表面地形圖及角膜厚度進行同時測量，一屏可顯示四張圖片，并可對掃描結果進行選擇性對比，有利于屈光手術的術前準備及術后隨訪的進行。Pentacam眼前節測量及分析系統可對準分子激光角膜原位磨鑲術后角膜瓣的微皺進行檢查，可對角膜后表面曲率進行測量。

2 準分子激光角膜屈光術后角膜后表面前凸的臨床表現

2.1準分子激光角膜屈光術后表面前凸極值 角膜后表面頂點突起的程度指的是角膜表面各點的高度相對于理想球面凹陷或凸出的高度差，可采用顏色編碼的方式表示，角膜后表面凸極值是角膜表面各個點實際測得的后表面凸度與最佳球面基準值的差值。王衛群[5]等對患者術前及術后3個月角膜后表面曲率進行測定后認為LASIK術后患者前凸的量與殘留角膜厚度呈負相關的關系，激光切削后殘留角膜厚度超過250um者，角膜后表面中央平均前凸8um左右，剩余角膜厚度不超過250um者，角膜后表面中央平均前凸25um左右，在患者LASIK術后角膜后表面前凸增加的情況下，殘留角膜不超過250um者術后發生角膜擴張的可能性較大。

2.2準分子激光角膜屈光術后角膜后表面屈光力變化 王忠海[6]等通過對近視患者給予角膜屈光手術，并在術前與術后1個月采用Orbscan II對角膜前后表面隆起度及屈光力進行掃面，以分析角膜后表面隆起度及屈光力的相關影響因素，研究結果顯示，術后角膜后表面隆起度及屈光力的改變具有統計學意義，高度近視患者角膜后表面隆起度及屈光力的改良高于中度及低度近視患者，兩者的改變與屈光角膜平面等小球鏡度的改變相關。

2.3LASIK與LASEK術后角膜后表面前凸變化的比較 熊世紅[7]等通過對近視患者給予不同手術治療，以探究不同屈光手術后患者角膜后表面前凸的變化情況。經過Orbscan II對患者術前及術后進行檢查，結果顯示術后兩周LASIK組角膜后表面隆起較明顯，術后1個月兩組患者角膜后表面前凸高度比較無統計學差異。另外，研究結果顯示，低度近視患者在術后早期，LASIK組患者角膜更易隆起，隨著時間的推移，術后5個月左右，LASIK組及LASEK組角膜后表面前凸高度的比較無統計學意義，且術后角膜后表面前凸可恢復。切削比例的增加也在一定程度上導致術后角膜后表面高度變化的增加，準分子激光角膜屈光手術需嚴格控制術中切削比例，減少術后繼發性圓錐角膜的發生，LASEK對術后患者角膜后表面的影響較小，不易發生繼發性圓錐角膜。

3 準分子激光角膜屈光術后發生角膜后表面前凸的原因分析

3.1切削量與切削比因素 趙延軍[8]等認為切削比體現了手術前后角膜厚度的變化量，同時體現了術前角膜的固有狀態，可從整體上反映準分子激光角膜屈光術對角膜的影響，對角膜后表面前凸的變化較敏感。汪亮[9]等提倡臨床上使用切削比作為估計角膜后表面前凸指標，超過20%的切削對角膜具有重要影響，低于20%的切削對角膜的影響相對較小，切削比在10%以內則不會對患者角膜產生統計學意義。

3.2術后角膜厚度及參與角膜基質床厚度因素 準分子激光角膜屈光術后因角膜中央切削變薄，張力減弱，在眼壓不變的情況下可出現向前膨出的現象，這種變化可在一定程度上增大角膜后表面屈光度，有利于增強手術效果，但有造成過矯及屈光度向遠視偏移的現象[10，11]。楊默遲[12]等人為角膜向前膨出對角膜前表面同樣產生影響，向前的應力通過生育基質推至角膜瓣及整個角膜向前，角膜前表面的屈光間質主要為房水，屈光指數差較小，角膜前表面微笑的改變引起的整個角膜及眼球屈光度的變化明顯大于角膜后表面的變化。李鵬[13]等在研究中指出，角膜前表面的變化在極大程度上抵消了后表面變化引起的屈光偏移及過矯，抵消作用的大小與前后表面的向前張力相關，同時與角膜厚度存在一定的關聯。其對近視患者行Orbscan II檢測后發現，術前患者角膜后表面Diff值與患者進食程度無關，但與角膜厚度相關，角膜較薄患者后表面前凸程度較明顯，保留的角膜床厚度與角膜后表面前凸值呈負相關。趙春娟[14]等認為保留角膜床厚度至少為410um，殘留角膜床厚度應為280 um，如患者術后生育角膜基質床厚度超過250 um，圓錐角膜的發生率則顯著降低，術后剩余基質床保留250 um可有效避免角膜前凸的發生。

3.3眼壓因素 崇曉霞[15]等在研究中認為眼壓下降值=0.741+0.017×預期屈光度矯正值，將測量值加眼壓下降值可得出實際值，然后與角膜后表面曲率半徑進行相關性分析，可發現正常眼壓對角膜膨隆不產生影響。

4結論

隨著醫療技術的不斷成熟及手術設備的不斷更新，準分子激光角膜屈光手術后并發癥呈逐漸減少的趨勢。這種并發癥的發生是由于準分子激光角膜屈光術后中央角膜變薄，在正常眼壓及角膜強度相對降低的情況下，患者在術后可出現不同程度的角膜前凸現象。角膜前凸可通過角膜后表面的變化進行評價，準分子激光角膜屈光手術方式較多密切手術原理各異，筆者相信，隨著檢查儀器的不斷更新及學界對準分子激光角膜屈光術的深入了解，可更加深入的認識各術式對角膜生物學的改變，從而為準分子激光手術的安全性提供客觀依據及參考。

參考文獻：

[1]Yao J，Chen Y，Shao T，et al.Bilateral acute angle closure glaucoma as a presentation of vogt-koyanagi-harada syndrome in four chinese patients：a small case series[J].Ocul Immunol Inflamm，2013，21（4）：286-291.

[2]張文文，蔡劍茹，陳輝.激光角膜屈光手術中的偏中心問題[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16（05）：315-317.

[3]侯杰，雷玉琳，鄭秀云.近視眼角膜上皮厚度分布特點及其與角膜生物力學性能的關系[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16（05）：291-296.

[4]閆慧，趙培泉，朱煌，等.應用準分子激光儀測量角膜屈光手術中靜態和動態眼球旋轉[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16（03）：155-158.

[5]王衛群，陳聰，馬躍偉，等.準分子激光角膜屈光手術矯正眼球穿孔傷后屈光不正的臨床觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2014，36（01）：2-7.

[6]王忠海，李瑩，王若蚊，等.三種準分子激光角膜屈光手術后視覺質量的比較[J].中華眼光學與視覺科學雜志，2014，16（01）：10-11.

[7]熊世紅，王薇，陸平，等.LASIK術后角膜后表面高度變化及影響因素[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2013，15（02）：112-115.

[8]趙延軍.準分子激光角膜屈光手術后角膜后表面前凸的研究進展[J].中華實驗眼科雜志，2012，30（）02：181-184.

[9]汪亮，郭海科，曾錦，等.LASIK術后角膜后表面穩定性分析[J].國際眼科雜志，2012，12（01）：52-54.

[10]Seitz DP，CampbellRJ，Bell CM，et al.Short-term exposure to antidepressant drugs and risk of acute angleclosure glaucoma among older adults[J].J Clin Psychopharmacol，2012，32（3）：403-407.

[11]Chen YJ，Tai MC，Cheng JH，et al.The longitudinal changes of the visual field in an Asian population with primary angle-closure glaucoma with and without an acute attack[J].J OculPharmacol Ther，2012，28（5）：529-535.

[12]楊默遲，馬雅玲，莊文娟，等.近視LASIK術后角膜后表面前凸的影響因素[J].國際眼科雜志，2010，10（01）：78-80.

[13]李鵬，李鏡海，畢宏生，等.LASIK術后角膜基質床厚度與后表面前凸相關性研究[J].眼科新進展，2009，29（07）：533-535.

[14]趙春娟，林成平.準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜后表面變化及其影響因素[J].臨床眼科雜志，2009，17（02）：106-109.

[15]崇曉霞，趙海霞，陳曄，等.LASIK后角膜后表面曲率變化的研究[J].中國激光醫學雜志，2008，17（01）：9-12.編輯/許言