嬰幼兒先天性膽總管囊腫穿孔的護理體會

摘要：目的 總結先天性膽總管囊腫自發性穿孔的護理體會，減少并發癥的發生。方法 回顧性分析14例嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔患兒的臨床資料。結果 本組14例均通過腹部B超或腹腔穿刺確診膽總管囊腫穿孔，并于術中證實，其中11例均表現出持續性低熱、嘔吐、神萎及右上腹壓痛四聯征的特征性表現。14例均行膽總管囊腫T管引流術，3～6個月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術，均恢復良好。無并發癥發生。結論 嬰幼兒膽總管囊腫自發穿孔，需要通過2次手術才能治愈，第一次膽總管囊腫外引流術，術后3～6個月行膽管空腸吻合術，院外帶管時間長，術后管道的護理及健康教育尤為重要。

關鍵詞：嬰幼兒膽總管囊腫；穿孔；護理體會

先天性膽總管囊腫是小兒常見的膽道畸形，是膽總管和胰管連接部發育異常導致的先天性疾病，在我國其發病率高于歐美國家，嬰幼兒期發病率占2/3[1]，嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔發病率低，文獻報道為1.8%～7.0%，但誤診率高[2]。筆者在進修的醫院自2007年12月～2011年4月共收治14例嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發性穿孔患者，入院后經B超或腹腔穿刺確診，均行膽總管囊腫外引流術，術后3～6個月行膽管空腸吻合術，術后順利康復。現對資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組14例，男3例，女11例。13例為急性穿孔，1例為穿孔恢復期。年齡3個月～5歲，平均年齡1.9歲。其中2歲以下10例。急性病程2d～1個月，9例病程小于5d。急性穿孔病例中發熱11例，為持續性低熱，最高體溫界于37.3℃～38.5℃之間，伴嘔吐、神萎，糾正脫水后仍無好轉，同時伴有腹脹、腹痛等。

1.2方法

1.2.1術前護理

1.2.1.1病情觀察 觀察患兒腹痛的部位、性質、持續時間， 若出現持續性腹痛伴有發熱、惡心、嘔吐， 及時通知醫師，作好術前準備，急癥手術，行膽總管囊腫外引流術。

1.2.1.2心理護理 該組患兒多以急腹癥入院，護理人員應給予體貼、關懷的安撫，親近患兒。因家長都比較恐慌和焦慮，應迅速建立靜脈通路以盡可能改善部分患兒脫水狀況，給予抗生素治療，減少術后感染。同時向患兒家長講解疾病的相關知識，手術的目的、方法、意義，耐心解釋家長提出的各種疑問，解除他們的思想顧慮，建立良好的護患關系，以取得家屬的積極配合支持治療、保證手術順利進行。

1.2.2術后護理

1.2.2.1、生命體癥監測 術后給予心電監測，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸，記錄1次/30min，準確記錄24h 出入水量。本組患兒均采用氣管插管下的靜脈復合麻醉，麻醉未清醒的患兒，設專人護理，采取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸造成窒息或肺部感染。同時予吸氧，氧濃度為2L/min，提高氧飽和度。

1.2.2.2腹腔引流管的護理及觀察 由于膽總管囊腫自發穿孔患兒均合并膽汁性腹膜炎，腹腔臟器都有不同程度的粘連、水腫和腹腔內感染。14例均行膽總管囊腫T管引流術，3～6個月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術。帶管時間長，應妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察記錄引流液的量、顏色、性質等，外接導管長短要適中，防止扭曲、打折、受壓，定期更換引流袋，并嚴格無菌操作，變換體位時要始終保證引流袋不能高于引流口。

1.2.2.3胃腸減壓的護理 術后保持胃管的通暢，持續負壓吸引，根據引流情況不斷調整胃管的深度和方向，并準確記錄引流液量及性質。如果胃管引流有大量咖啡樣液體流出，應考慮有急性胃黏膜病變的可能，要及時報告醫生處理。如果胃腸引流液減少，腸蠕動恢復后即可拔除胃管。

1.2.2.4術后并發癥的觀察及處理 ①腹腔內出血： 若腹腔引流液為新鮮血性液體， 患兒脈搏增快， 血壓呈下降趨勢， 血紅蛋白下降，表明腹腔內有出血， 及時報告醫師處理；②膽瘺： 觀察\"T\"管引流出膽汁的量、顏色。腹腔引流液呈綠色， 切口處有大量膽汁溢出， 或腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張的臨床表現， 表明膽瘺的可能，要及時報告醫師處理。

1.2.2.5健康教育 患兒出院后，注意飲食衛生及調理，加強營養、應進食低脂肪、高能量、高蛋白飲食， 以少食多餐為進食原則。適當加強身體鍛煉，但不參加劇烈活動。提高自身身體素質，門診隨訪，定期復查。帶管出院的患兒，一定要教會家長引流管的固定和護理，以防脫落和感染。

2 結果

本組14例均通過腹部B超或腹腔穿刺確診膽總管囊腫穿孔，并于術中證實，其中11例均表現出持續性低熱、嘔吐、神萎及右上腹壓痛四聯征的特征性表現。14例均行膽總管囊腫T管引流術，3～6個月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術，均恢復良好。無并發癥發生。

3 討論

先天性膽總管囊腫是小兒膽道外科常見的疾病，其癥狀及體征因人而異，主要表現為腹痛、黃疸和腹部包塊，部分合并膽囊炎出現寒戰、高熱等，診斷明確后應及時進行治療，對嬰幼兒先天性膽總管囊腫自發破裂穿孔的手術方式選擇，有許多的不同意見，多數學者認為最合適的術是式T管引流膽汁和腹腔引流，3～6個月后行膽總管囊腫切除加膽道重建術。

術前充分準備、術后嚴密觀察及護理是手術成功的關鍵；另外由于患兒家屬對手術治療的焦慮、恐懼情緒，因此在護理過程中心里護理是關鍵的，在術后及時給予胃腸減壓、密切觀察生命體征變化等，發現膽汁漏及急性胃黏膜病變要及時報告醫師處理。

嬰幼兒膽總管囊腫自發穿孔，需要通過2次手術才能治愈，第一次膽總管囊腫外引流術，術后3～6個月行膽管空腸吻合術，院外帶管時間長，術后管道的護理及健康教育尤為重要。

參考文獻：

[1]李正，王慧貞，吉士俊，主編.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：1060-1061.

[2]楊付超.小兒先天性膽總管囊腫自發穿孔16例臨床分析[J].醫學信息，2011，3：821.

[3]Hara H，Morita S，Ishibashi T，et al.Studies on biliary tract carcino-ma in the case with pancreaticobiliary maljunction[J].Hepato Gastroenterology，2002.

[4]Jung YS，Lee KJ，Kim H，et al.Risk factor for extrahepatic bile ductcancer in patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union[J].Hepato Gastroenterology，2004.

[5]Aoki，T，Tsuchida，A，Kasuya，K，et al.Is preventive resection of the extrahepatic bile duct necessary in cases of pancreaticobiliary maljunction without dilatation of the bile duct[J].Japanese Journal of Clinical Oncology，2001.

編輯/哈濤