纖支鏡下肺活檢對肺結核診斷意義

摘要：目的 探討纖支鏡肺活檢對肺結核早期診斷價值及臨床價值。方法 收集2013年1月～10月就診我院呼吸科擬診肺結核患者，結合臨床及影像學，分別行痰查抗酸桿菌檢測、PPD實驗和結核蛋白芯片檢測和纖支鏡下刷片、灌洗和活檢。結果 纖支鏡下可以直觀看到支氣管浸潤情況， PPD、結核蛋白芯片檢測機纖支鏡肺活檢陽性率分別為42.3%、46.2%、80.8%。纖維支氣管鏡肺活檢肺結核陽性率顯著高于痰檢和PPD實驗及結合蛋白芯片檢測。痰查抗酸桿菌纖支鏡激惹后陽性率34.6%明顯高于纖支鏡前15.4%。結論 纖支鏡術特別是肺活檢可以顯著提高患者肺結核的診斷率及結核桿菌的檢出率，有助于早期明確結核診斷。

關鍵詞：結核；纖維支氣管鏡

肺結核是我國常見病，多發病，其發病數一直居于甲乙類傳染病的前三位。因此肺結核的早期診斷和早期治療是至關重要的。痰查抗酸桿菌是確診結核的主要方法，但目前較多不典型肺結核，其中菌陰性肺結核占肺結核的大多數，可高達65%～75%。且通過常規方法如胸部CT，臨床癥狀不能確診。對臨床治療帶來困難。因而纖維支氣管鏡檢查灌洗和刷片行痰查抗酸桿菌，以及病理活檢成為診斷肺結核重要手段。為此我們選取診斷我院擬診肺結核患者進行研究，以探討纖維支氣管檢查對肺結核早期診斷的意義，并與PPD試驗及結合蛋白芯片聯合檢測，以判別菌陰性肺結核纖支鏡檢查是否更為高效。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月10月就診瀘州醫學院附屬醫院呼吸科收治的待確診的肺結核患者行纖維支氣管鏡檢查52例。其中男23例，女29例，年齡 17～73歲，平均年齡（42.13±16.35）歲。納入標準：胸部CT不能排除肺結核，常規痰查抗酸桿菌和結核蛋白芯片陰性的患者。主要癥狀：潮熱、盜汗、近期低熱，咳嗽，痰中帶血，胸痛、呼吸困難。所有患者入院后未行抗生素治療。其診斷符合中華醫學會結核分會制定的《肺結核診斷和治療指南》中的\"菌陰性肺結核診斷標準\"。所有患者入院1個月內未進行抗結核藥物治療。

1.2方法 所有患者入院后即常規對有痰的患者行痰查抗酸染色檢測、PPD實驗和結核蛋白芯片篩查。并對患者進行評估有無纖支鏡絕對禁忌癥。術前完善患者心電圖、凝血功能等檢查，并簽署同意書。檢查前先禁食禁飲4～6 h，予以2%利多卡因局部霧化局部麻醉，進入氣道后，據CT掃描定位找到病變肺段行灌洗，刷片和活檢。術畢再行痰查抗酸桿菌檢查。

PPD反應分類以：平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。陰性為注射部位無反應或注射部位的平均直徑<5 mm，陽性反應為注射部位硬結平均直徑>5 mm，為陽性反應。結核蛋白芯片檢測依據生產廠家設置的參數進行自動判別，以LAM/38KD/16KD中任意一項指標異常于正常水平為陽性判斷為結核桿菌感染。敏感性=實驗組真陽性數/實驗組例數×100%

1.3統計學分析 使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 PPD實驗、結合蛋白芯片實驗與纖維支氣管鏡檢查結果 采用PPD實驗檢測陽性率為42.3%，結合蛋白芯片檢測46.2%，明顯低于肺活檢陽性率，χ2分別為 16.250，13.435，P<0.05，見表1。

該表1顯示結合蛋白芯片系統檢測的敏感性和PPD實驗敏感性分別為46.2%，42.3%，纖維支氣管鏡檢測可以有效的提高陽性肺結核陽性率，為80.8%，差異具有統計學意義，P<0.05。

2.2纖支鏡下觀察 8例存在有支氣管結核，可見到干酪樣壞死物，其中4例可見氣道狹窄明顯，部分伴有肉芽樣新生物。12例發現有肉芽樣增生，27例粘膜慢性腫脹和糜爛，5例支氣管未見明顯異常。

2.2.1病理診斷符合結核 12例發現有干酪樣壞死物符合結核診斷。1例符合結核樣改變并發現有異性細胞，22例符合結核肉芽腫樣改變，6例病例不排除結核，經過結核PCR證實結核。1例增生的類上皮細胞，結核桿菌核酸PCR檢測陰性。4例為炎性改變。

2.2.2纖維支氣管鏡檢查刷片、灌洗和活檢方法陽性率檢測結果，見表2。

表2顯示單純使用纖支鏡刷片檢出率僅為26.9%，同時纖支鏡刷片和灌洗均為陽性的13.5%，而活檢檢出率最高，可達到80.8%。

2.3痰查抗酸桿菌結果，見表3。

痰查抗酸桿菌陽性提示開放行肺結核，明確結核診斷。纖支鏡前檢出率僅為15.4%，而通過纖支鏡檢查后患者痰液痰查抗酸桿菌檢出率可達34.6%，明顯有提高。

2.4纖支鏡肺活檢及PPD實驗和結核蛋白芯片檢出率，見表4。

在肺活檢提示肺結核患者紅，有90.9%患者PPD皮試陽性，結核蛋白芯片陽性患者79.2%。提示PPD敏感性可能高于結核蛋白芯片。

3討論和結論

PPD實驗是診斷結核感染常見方法，在評價肺結核新近感染方面具有一定的價值。基于變態反應原理的一種皮膚實驗，檢測患者有無感染過結核桿菌。但是特異性低，測量易受到感染、接種卡介苗、免疫等因素影響，特別是老年人，在肺結核的診斷中不能主要依靠結核菌素實驗來協助診斷，容易造成漏診、誤診近年來研究顯示結核蛋白芯片敏感性高，具快速、便捷、高敏感性、高準確率及陽性預測值等優勢，特別是菌陰性肺結核患者診斷有較高的臨床意義。我們結果顯示結合蛋白芯片檢出率優于PPD實驗，特異性好，但其作用有限。敏感性差。其陰性不能排除結合，因而尋求更有效的檢測方法對不典型性肺結核尤為重要。

我們研究顯示對于有咳嗽咳痰，胸部CT顯示不能排除肺結核患者，常規結核檢查不能明確，纖維支氣管鏡檢查有助于提高診斷率。減少誤診和漏診情況，特別是纖維支氣管鏡下肺活檢，快速明確肺結核診斷，直接觀察到氣道內情況，區分結核、腫瘤及炎癥。在肺結核的診斷和鑒別診斷中具有重要的價值。

與此同時，纖支鏡可以直觀看到支氣管和各亞段肺浸潤內情況，氣道狹窄情況，并可通過冷凍激光治療緩解氣道狹窄，局部行藥物治療等，和局部異煙肼治療，亦提高了結核治療的療效，減少全身大劑量濃度對肝腎功能損害，更安全，高效。支氣管鏡檢，經過刷片和灌洗后\"激惹\"作用提高痰查抗酸桿菌的陽性率。我們的結果也證實了纖支鏡檢查后患者痰液痰查抗酸桿菌檢出率可達34.6%，明顯有提高。

此外我們結果還顯示結核蛋白芯片較PPD實驗檢出率陽性增高，但是與纖維支氣管鏡檢查相比，陽性率敏感性還是較差。大門是奇偶丟纖維支氣管鏡檢查來說，臨床上普及率不及結核蛋白芯片和PPD實驗，費時，費力，經濟費用較高，且要求患者無絕對禁忌癥，能夠配合使用。臨床上相對限制。

總之，纖維支氣管鏡是診斷費結核的重要方法，對可疑肺結核患者行纖支鏡檢查，并作多項指標聯合檢查，有助于肺結核的早期診斷和早期治療。

參考文獻：

[1]彭勛，常占平，汪曉琴，等.纖支鏡灌洗液的結核分支桿菌快速培養對不典型肺結核的診斷價值[J].中國防癆雜志，2003，（03）.

[2]肺結核合并支氣管結核103例臨床及纖支鏡檢查結果分析[J].山東醫藥，Shandong Medical Journal，2009，（45）.

[3]S.K.Sarkar，G.S. Sharma， P.R. Gupta， R.K.Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis [J]. Sharma Tubercle，1980，61（2）：97-99.

[4]Wallace， M.D.， Andrew L，Deutsch， M.D，et al.Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis Jeanne M[J].The American Journal of Medicine，1981， 70（6）：1189-1194.

[5]Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.This official statementof the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Preventtion was asopted by the council of the Infectious disease society of america[J].Am J Respir Crit care med，2000，161：1376-1395.

[6]張培元.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核與呼吸雜志，2004，（1）.

[7]竺澎波，陳虹，高鳴.結核蛋白芯片在肺結核診斷中的應用價值[J].實用醫學雜志，2013，5.

[8]莊玉輝.加強結核病實驗診斷新技術的臨床應用研究[J].中華檢驗醫學雜志，2001，24（2）：69-70.

[9]江載芳，易著文.實用小兒結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2006，60：145.

[10]貢秀云，葉敏仕.357例初治肺結核患者PPD試驗結果分析[J].安徽預防醫學雜志，2007，13（5）：332-334.

[11]張國紅.肺結核患者PPD實驗100例臨床觀察[J].醫學雜志，2011，18（19）：85-86.

[12]李佺，張宗琪，陸蘭英.纖支鏡在菌陰肺結核中的應用評估[J].臨床肺科雜志，2013，17（3）：84-85. 編輯/張燕