不同液體管理策略對急性呼吸窘迫綜合征的預后影響研究

摘要：目的 探討不同液體管理策略對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的預后影響。方法 將100例ARDS患者按照抽簽方法隨機地均分為兩組，分別采用開放性液體管理（開放組）與限制性液體管理（限制組）。比較兩組1w內液體平衡情況、肌酐水平、CVP、休克發生率、存活者機械通氣時間、60 d死亡率及治療后生存質量。結果 ①限制組1 w內液體平衡情況顯著優于開放組（P<0.05）；②兩組肌酐水平、休克發生率及60 d死亡率相比，差異無統計學意義（P>0.05），兩組CVP及存活者的機械通氣時間相比，差異均具有統計學意義（P<0.05）；③觀察組治療后生存質量得分為（128±5）分，顯著大于對照組（107±8）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 與開放性液體管理相比，限制性液體管理效果更為顯著，ARDS患者預后情況更佳。

關鍵詞：開放性液體管理；限制性液體管理；急性呼吸窘迫癥；生存質量

ARDS屬于一種非常嚴重的缺氧性呼吸衰竭，該病的發生與創傷、機體功能性休克、肺內外感染等方面存在非常緊密的聯系[1]。在該病發病初期，患者肺泡-毛細管血管屏障通透性顯著增大而使得肺泡之中的液體出現顯著性聚集反應。此時若不采取有效的液體管理，那么則會引起很多嚴重的并發癥，包括肺部水腫、呼吸功能障礙等癥狀[2]。如何為ARDS患者提供充足的容量以保障其盡快復蘇，同時還可以規避或者加劇肺部水腫等是ARDS血流動力學管理的一個極為關鍵性的問題。然而經臨床實踐證實，這兩種液體管理策略無法達到相應要求，且患者預后狀況不佳。本研究觀察組主要采用了限制性液體管理策略，其效果十分顯著，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入組對象為2009年5月～2014年5月入住我院的100例ARDS患者，均符合1994年歐美聯席會議所提出的診斷標準。將本組患者按照抽簽方法隨機地均分為對照組與觀察組，各為50例。對照組：男/女為29/21；年齡32～75歲，平均（50.28±4.30）歲；APACHEII評分18～26分，平均（22.44±3.09）分；SOFA評分為8.5～10.7分，平均（9.17±1.00）分；入ICU時氧合指數140～161，平均（149.22±12.39）；入ICU時急性肺損傷評分2.2～3.3，平均（2.80±0.45）。經分析兩組患者在一般資料方面的差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2納入標準主要包括[3] ①符合ARDS相關臨床診斷標準；②發病急促；③氧合指數（PaO2/TiO2）在200 mmHg范圍內；④經X線片檢查顯示患者雙肺均有斑片狀浸潤陰影；⑤未見左心房壓力上升的臨床依據；⑥自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標準主要包括 ①年齡<13歲；②無法留置中心靜脈導管患者；③入院時間超過48 h；④既往1個月內發生急性心肌梗死者；⑤慢性肺疾病患者；⑥神經肌肉疾病自主通氣功能受阻者；⑦不能自愿簽署知情同意書者。

1.4液體管理策略 兩組采取如下的液體管理策略，如果患者存在休克現象，MAP<60 mmHg則兩組患者的補液均不受限制，如果患者不存在休克，則根據尿量及CVP水平的不同以及組織灌注指標乳酸、堿剩余是否正常，按照以下的液體策略進行管理。尿量指標每8～12 h評估1次，確保評估時已在利尿劑使用6 h后，以防止尿量指標受到利尿劑影響。

1.5生存質量評價標準 本研究中使用的患者生存質量評估標準為：總共為144分，主要包括如下幾個項目：患者的自覺癥狀、日常生活、社會活動、心理情緒狀態以及軀體生理功能狀態等。嚴格按照上述幾個項目，對兩組患者的生存質量進行評分[4]。

1.6觀察指標比較 兩組1 w內液體平衡情況、肌酐水平、CVP、休克發生率、存活者機械通氣時間、60 d死亡率及治療后生存質量。

1.7統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計，計量及計數資料分別采用（x±s）及\"n（%）\"的形式加以表示，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組液體平衡情況對比，見表1。由下表可知，兩組24液體平衡差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組相關指標水平對比，見表2。由下表可知，兩組在CVP及存活者的機械通氣時間相比，差異均具有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者近期生存質量對比 根據生存質量評價標準，對兩組患者近期生存質量進行對比，見表3。

3討論

ARDS發生于嚴重的感染、創傷、休克以及燒傷等非心源性疾病過程之中，肺毛細血管內皮細胞以及肺泡上皮細胞出現損傷而造成的彌漫性肺間質與肺泡水腫等不良癥狀，從而導致急性低氧性呼吸功能衰竭，主要的病理及病理生理特征為肺容積銳減、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比值失調等，臨床表現為進行性低氧血癥以及呼吸窘迫等不良癥狀，經肺部MRI顯示為非均一性的滲出性病變[5]。PPI可增加血管外肺水（EVLW），而EVLW的增加又會在很大程度上引起嚴重的通氣/血流比值失調，這也是ARDS頑固性低氧血癥以及高病死率的一個十分重要的影響因素。而且目前多數人認為ARDS本質是炎癥，其致病因子激活了細胞和體液因子，從而導致了體內過度或失控性炎癥反應，晚期多并發MODS或多臟器功能衰竭MOF。本研究結果顯示：兩組24液體平衡差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組在CVP及存活者的機械通氣時間相比，差異均具有統計學意義（P<0.05）；限制組生存質量顯著優于開放組。

綜上所述，與開放性液體管理相比，限制性液體管理效果更為顯著，ARDS患者預后情況更佳，應在實際過程中加以推廣及應用。

參考文獻：

[1]陸舒，趙宏勝.急性呼吸窘迫綜合征的治療策略[J].南通大學學報（醫學版），2008，28（2）：154-156.

[2]季勇，黃亮.高頻振蕩通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的機制及其應用進展[J].中國全科醫學，2009，11（9）：1709.

[3]郭崢，段青梅，姚彥莉，等.鼻塞持續正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征的護理[J].中國全科醫學，2009，12（9）：1620.

[4]陳金.急性呼吸窘迫綜合征治療研究進展[J].預防醫學論壇，2009，15（10）：986-988.

[5]胡煒，劉長文，劉炳煒，等.血管外肺水在ARDS患者液體管理中的應用價值探討[J].醫學研究雜志，2012，41（12）：156-159.編輯/張燕