鹽酸替羅非班在冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后的應用及護理

隨著我國步入老齡社會，冠心病合并2型糖尿病已成為臨床常見疾病，且其急性冠脈事件的發生率及死亡率均顯著高于單純冠心病和2型糖尿病患者。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為目前恢復冠脈血流最直接最有效的微創性手術方法，在冠心病合并2型糖尿病患者中也較常用。大量詢證醫學證據證實：PCI術后在常規使用抗血小板、抗凝、調脂、抑制炎癥反應等藥物的基礎上應用鹽酸替羅非班，其抗血栓作用尤為明顯[1]。本文通過對35例急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者PCI術后應用鹽酸替羅非班進行觀察和護理，減少不良反應及并發癥的發生，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月～2014年5月我科收治急性冠脈綜合征合并2型糖尿病35例，均符合以下入選標準：①符合2型糖尿病的診斷標準，采用1999年WHO頒布的診斷標準；②有冠心病病史，有反復發作的心前區疼痛、胸悶及典型的ST-T改變，血清酶譜水平的變化，發作時間在24h之內，且至少有1支冠狀動脈主要分支血管狹窄>50%。其中男25例，女10例，年齡45～82歲，平均62.5歲。全部患者均進行冠狀動脈造影，測量冠狀動脈各主要分支的病變程度，結果顯示，單支病變8例（22.9%），雙支病變16例（45.7%），三支病變11例（31.4%），接著均行PCI術。

1.2 方法 術前常規使用抗血小板藥物氯吡格雷300mg頓服，術后予以皮下注射低分子肝素鈣（5000U，q12h）連續7d；口服拜阿司匹林（100mg，qd）、氯吡格雷（75mg，qd），并根據臨床情況常規使用阿托伐他汀鈣（20mg，qd）。根據血糖情況，應用口服降糖藥或注射胰島素，在此基礎上應用鹽酸替羅非班，負荷量10μg/kg，3min內注射完，繼以0.15μg/（kg·min）持續微量泵，維持24～36h。

1.3 結果 本組病例中有3例出現穿刺點出血，1例牙齦出血，1例鼻腔粘膜出血，1例球結膜充血，1例出現血尿，出血患者給予停用鹽酸替羅非班及相應處理措施后，未發生嚴重出血事件，其余28例無并發癥發生。

2 護理要點

2.1 穿刺部位的觀察及護理 觀察穿刺部位紗布是否干燥，有無滲血，若有少量滲血時及時安慰患者，緩解其緊張恐懼情緒；若出現大量新鮮血滲出時，及時匯報醫生，重新予以包扎止血；若局部出現血腫時，應采取有針對性的措施，并觀察血腫是否繼續增大。

2.2 實驗室指標的監測 血常規和出凝血時間是應用鹽酸替羅非班期間最重要的監測指標。在治療前應測定血小板計數、血紅蛋白、血球壓積和出凝血時間，推注或負荷輸注鹽酸替羅非班6h后以及治療期間至少需每天監測血小板計數、出凝血時間。如證實血小板計數減少，則須停用鹽酸替羅非班和肝素，并進行適當監測和治療。有嚴重腎功能不全的患者，鹽酸替羅非班的血漿清除率降低，應監測血清肌酐，根據數值來降低鹽酸替羅非班的使用劑量。

2.3 嚴格掌握禁忌癥 對有過敏者、活動性出血、顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤及者應禁用替羅非班；同時也禁用以前使用替羅非班出現血小板減少的患者；慎用于急性心包炎、出血性視網膜病、慢性血液透析、嚴重未控制的高血壓（>180/110mmHg）的患者。

2.4 全身出血情況的評估及護理

2.4.1 持續心電監護 嚴密觀察患者的心率、心律、血壓等生命體征的變化，注意觀察患者的面色、四肢末梢循環，評估患者有無大出血現象。

2.4.2 教患者學會自我觀察 指導患者選用軟毛牙刷，觀察有無口腔粘膜出血，若有少量出血時予冷鹽水漱口，出血量大時予停藥，頭偏向一側，以免誤吸；觀察皮膚有無出血青紫現象，避免四肢碰撞；有無腰背部及下腹部的疼痛，及時發現異常及時匯報，防止潛在出血事件的發生。

2.4.3 鼻導管吸氧 應使用質地較軟的吸氧管，囑患者勿挖鼻及用力擤鼻，減少鼻腔粘膜出血，少量出血時予干棉球填塞，出血量大時予鼻腔填塞，密切觀察出血量及顏色的改變，必要時改鼻導管為面罩吸氧，減少對鼻粘膜的損傷。

2.4.4 導尿管留置 對于導尿管留置的患者，尿管應盡量使用細小的，避免在使用過程中引起局部組織的出血，留置期間及拔管后應密切觀察尿液的顏色，如出現血尿，必要時停用鹽酸替羅非班。另外需觀察大便的顏色，判斷有無出血的現象。

2.5 血糖監測及護理 了解患者對糖尿病的認識水平，有針對性地對患者進行健康教育。按糖尿病的配餐標準做好飲食管理，這樣既控制了總熱量又滿足了人體需求。根據醫囑監測血糖，發現異常匯報醫生及時處理，遵循個體化原則給予口服降糖藥或使用胰島素，皮下注射時有計劃地更換注射部位，防止發生硬結，影響藥物吸收。

2.6 心理護理 患者住院期間使用心電監護、輸液泵等各種儀器，以及對手術、出血的恐懼和血糖升高的擔心等因素產生了焦慮、恐懼、憂郁、消極情緒，護士應針對這些心理變化，采取相應的護理措施，關心體貼患者。認真做好各項基礎護理，消除患者思想顧慮與不良情緒，充分調動患者的積極性，增強戰勝疾病的信心，主動配合治療與護理。

3 討論

冠心病合并2型糖尿病患者行PCI術后，由于患者本身存在的一系列內分泌障礙及介入術引起的應激反應，神經內分泌系統激活，引起交感神經興奮，糖皮質激素、兒茶酚胺類激素的釋放增多，加劇血糖波動及血脂代謝紊亂，血小板活性增加，聚集性被激活，血液中纖溶活性受到抑制，所有這些因素都有可能促發PCI術后冠狀動脈炎癥過程最終導致血栓事件的爆發[2]。鹽酸替羅非班是一種特異、高效、高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷血小板聚集過程中的最后共同途徑而發揮強大的抑制血小板聚集作用和抗血栓形成作用[3]。冠心病合并2型糖尿病患者行PCI術后，在常規使用抗血栓治療的基礎上聯合應用鹽酸替羅非班，能有效改善心肌組織水平灌注和左心功能，減少PCI術后并發癥發生，其療效確切，但可增加出血的危險性。

本組病例中，PCI術后應用鹽酸替羅非班治療期間，我們實施密切觀察和有效的護理，對7例患者出現的出血癥狀給予及時處理，效果好。特別是女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發癥，聯合低分子肝素鈣、阿司匹林等抗凝藥時，可以使凝血時間延長。對這些人更應嚴密觀察，早期預防，早期發現，早期處理，從而確保治療的順利進行，提高患者的治療效益并保證用藥安全。

參考文獻：

[1]王志堅，林文華，劉菁品，等.鹽酸替羅非班治療亞急性支架內血栓2例[J].中華心血管病雜志，2006，43（1）：74.

[2]趙強，梓卿，羅景云，等.老年急性冠狀動脈綜合征患者急性介入治療中冠狀動脈內應用替羅非班的臨床觀察[J].中國心血管雜志，2009，14（4）：270.

[3]彭志松，葉飛，陳紹良，等.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療老年ACS的研究[J].實用老年醫學，2006，20（5）：331.

編輯/成森