膀胱穿刺造瘺術3例少見并發癥報告分析

摘要：外科醫生普遍認為膀胱穿刺造瘺術是泌尿外科常規小手術，甚至在床邊局麻下即可操作完成。但和傳統開放切開置管造瘺不同，不能直視下分清辨別各層次結構，所以存在穿刺失敗甚至誤傷相關臟器的可能性。通過本文報告分析，充分重視術中細節過程可有效避免相關并發癥的發生。

關鍵詞：穿刺；膀胱造瘺；并發癥

膀胱穿刺造瘺術系以膀胱穿刺套管針做恥骨上膀胱穿刺后插入導尿管引流尿液的方法，是泌尿外科基本手術方式。因為其微創易行的特點逐漸取代了傳統開放造瘺手術。

術者往往非常注重腹腔損傷等嚴重并發癥發生的預防，而忽視前列腺損傷以及術后早期導管球囊破裂脫出等并發癥發生的預防，然而一旦發生則直接影響手術效果。我科2009～2014年因各種病因作膀胱穿刺造瘺術86例，出現早期并發癥3例，現報告分析如下。

1臨床資料

例1，患者男性，75歲。因良性前列腺增生并急性尿潴留1d急診入院，查體下腹部隆起，膀胱底臍下兩橫指，彩超示前列腺6.3 cm×5.4 cm×4.7 cm，中葉突入膀胱腔內。急診導尿失敗后改局麻下行恥骨上膀胱穿刺造瘺術，術中經套管置入F16雙腔氣囊導尿管，開始引流淡黃較清亮尿液，隨后即有淡紅色尿液流出，經觀察顏色逐漸加深，尿管間斷堵塞，經沖洗后情況無明顯改善，考慮膀胱活動出血即在連硬外麻醉下行膀胱鏡檢查，術中見膀胱有大量血塊，前列腺中葉增生明顯，突入膀胱。突入部分腺體表面有一裂口，出血明顯。因患者一般情況尚可，故再置入前列腺等離子電切鏡行前列腺電切術，術中順利，術后恢復自主排尿，痊愈出院。

例2，患者男性，28歲。因車禍損傷頸椎至高位截癱排尿困難間斷導尿3個月轉入我科。轉科診斷：神經源性膀胱，充溢性尿失禁。經術前準備后，行膀胱穿刺造瘺術，術中穿刺成功后，插入導尿管約15 cm時開始球囊注水約15 ml。尿管連接尿袋后傾少量紅色血性液體流出，馬上沖洗導尿管時有淡紅色液體從尿道口流出。急診床邊彩超示：導尿管球囊位于前列腺窩內?？紤]導尿管插入過深，球囊損傷前列腺尿道出血。在彩超引導下，抽出球囊內液體，適當外拉尿管后重新注水固定尿管。因前列腺損傷出血，所以再經尿道插尿管一根。和膀胱造瘺管作對沖沖洗引流。術后抗炎止血治療后，出血停止，造瘺管引流通暢。

例3，患者男性，76歲。因排尿困難進行性加重伴腰骶部疼痛5個月入院。前列腺指診：腺體增大，中央溝消失，外周帶可捫及堅硬結節，前列腺特異抗原（PSA）156 ng/L。CT前列腺掃描，核素骨掃描檢查后診斷：前列腺癌四期，第二腰椎骨轉移。失去根治手術機會，因腫瘤已侵犯膀胱頸造成膀胱頸梗阻，故決定行雙側睪丸切除去勢術+膀胱穿刺造瘺術。術中順利，造瘺管為F16雙腔氣囊導尿管，氣囊內注水約20 ml。術后第2d患者自行下床如廁排便后不久訴下腹脹痛，尿袋內無尿液流出，檢查尿管固定縫線無松動斷裂。經調整尿管仍無尿液流出，考慮尿管已脫離膀胱至腹壁。因為腹壁竇道尚未形成，再行插入困難，故重新局麻下開放手術找出原膀胱裂口直視下置入新尿管。術中見原尿管氣囊破裂，因膀胱收縮尿管頭部已脫出膀胱壁層。術后尿管一直引流通暢，患者恢復良好。

2討論

恥骨上膀胱穿刺造瘺術是治療下尿路梗阻、神經性膀胱和緩解尿道損傷導致的尿潴留等疾病的一種方法，也是配合經尿道前列腺切除術的一個部分。但如果不注重細節膀胱穿刺造瘺術仍可出現較多的并發癥：①穿刺誤入腹腔；②出血及血腫；③尿外滲；④造瘺管脫落；⑤膀胱刺激癥狀；⑥切口感染；⑦置管失敗。

隨著老齡化社會的來臨，前列腺增生及前列腺腫瘤患者越來越多，膀胱穿刺造瘺一定要注意避免前列腺的損傷尤其是中葉的損傷。因前列腺血供豐富，出血不易自止，往往需要再次手術。穿刺時不易過深，有條件時在B超指示下操作可有效避免損傷。

術中置入造瘺管時不宜插入過深，因為過深可能插入前列腺尿道部甚至尿道膜部，這時如果注水球囊則必然撕裂尿道引起出血。所以置入前把尿管和穿刺鞘作好比對，以尿管頭端超出穿刺鞘頭端約3～4 cm未宜?？捎行П苊庠殳浌茴^端誤入尿道造成損傷。

術后早期盡管造瘺管外固定良好，如果氣囊破裂失去內固定作用，因膀胱收縮尿管仍會被動脫落。因早期腹壁竇道尚未形成，一旦脫落往往需要再次手術置管。所以術中一定要仔細檢查氣囊，注水要適量。乳膠導尿管一定不要使用石蠟油潤滑，因為使用石蠟油潤滑，大量殘留的親油性潤滑劑致使乳膠導尿管氣囊變質破裂脫出。所以使用乳膠導尿管時除嚴格掌握球囊注水量外，還應注意應用正確的潤滑劑，石蠟油對乳膠尿管腐蝕作用明顯，尤其對氣囊部分極易腐蝕破裂導致脫管，改用硅膠導尿管或二甲基硅油潤滑劑可預防同類不良事件發生。

術后早期盡量少活動減少下腹擠壓。本例2患者氣囊破裂可能與自行如廁蹲排大便以及術中使用石蠟油潤滑劑有關。

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編輯/肖慧